人类有三大敌人：发热、洪荒及战争。其中，发热为三敌之首，而发热待查最能考验医生的智慧和功底。

发热的分类

01.按病程分类

（1）急性发热（热程2周）：绝大多数为感染性，病毒是主要病原体；

（2）长期低热（持续4周）：体温37.5-38.4℃。

年Petersdorf等提出原因不明发热的定义：

不同时间测定超过38.3℃；

时间3周；

1周系统检查未明原因。

02.按病因分类

（1）感染

细菌：布氏杆菌病、伤寒、结核等

病毒：巨细胞病毒、EB病毒等

真菌：曲霉菌、卡氏肺孢子菌

（2）结缔组织病

RA、SpA、SLE、大动脉炎、WG、MPA、颞动脉炎、PMR、PAN、炎性肌病、AOSD

（3）肿瘤疾病

淋巴瘤、血液病

（4）内分泌

甲亢、亚急性甲状腺炎

（5）其他

功能性低热、药物热、伪装热等

诊断思路五步走

01.了解患者一般情况

（1）根据年龄

6岁以下患儿感染最多，特别是上感、泌尿道或全身感染。

6-14岁青少年多考虑结核（肺、骨、关节、骨髓）；感染性心内膜炎；SpA、AS（男）；RA，SLE，大动脉炎（女）；血液病（白血病，淋巴瘤等）。

14岁以上成人首先考虑感染，最近肿瘤的发病也明显增高。

老年人要考虑结核，尤其是隐匿性结核发生率高，另外还需考虑RA、GCA、PMR、ANCA相关性血管炎等；考虑肿瘤如MDS、AA、淋巴瘤、实体瘤。

需要注意的是，老年人、青少年肿瘤不同，老年人实体瘤发生率较高，如肠道肿瘤、淋巴瘤、肺肿瘤；而青少年血液肿瘤发生率高。故临床上我们在诊断JIA应多加小心，需重点排查血液肿瘤！

（2）根据病程

近期发热，则感染的可能性大。若是长时间发热，则时间越长，感染和肿瘤可能越小。

（3）根据诱发因素

感染性发热

近期受凉、劳累、旅行等

大剂量激素和CTX冲击后（风险增高4倍）

中大剂量激素很长时间未减量

免疫性发热

情绪剧烈波动如悲伤和争吵及日晒等

近1-2个月激素量减少或停用

（4）根据一般状况

一般状况好，多见于成人斯蒂尔病、血管炎(大动脉炎等)、恶性程度较低的肿瘤。

（5）根据有无寒战伴随症状

寒战：最常见于细菌感染和疟疾，注意与输液反应鉴别

罕有寒战：结核病、伤寒、立克次体病、病毒感染、风湿热

02.仔细采集病史，寻找易忽略表现

发热患者病史采集和体格检查，应遵循有的放矢和重复原则。即问病史和查体时，带有目的性：希望发现什么？有什么线索可帮助明确诊断？入院初问病查体不可避免遗漏（医生遗漏，病人遗忘、忽视，甚至隐瞒）。另外，疾病发展有自身规律，有些症状体征逐步显现出来，因此仔细采集病史，反复详细体检非常必要！

（1）完整病史应包括：

发热：热程、热型、热度、寒战、伴随局灶症状（皮疹、关节痛）、节律性、季节性；

疾病史：结核病、免疫功能低下相关病；

特殊地区（疫区、牧区）定居、旅游和冶游史；

其他：手术史，用激素、免疫抑制剂和抗菌素史，职业和毒物接触史。

（2）发热的病史线索

蜱接触史：洛矶山斑点热、莱姆病

动物接触史：鹦鹉热、钩体病、布鲁司菌病、弓形虫病、猫爪热、Q热、兔咬热

肌痛：旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风湿关节炎、家族性地中海热、多发性肌炎

头痛：兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布鲁司菌病、CNS肿瘤、洛矶山斑点热

神志异常：类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、CNS肿瘤、布鲁司菌病、伤寒、艾滋病

心血管异常：亚急性心内膜炎、多发性大动脉炎、结节性多动脉炎、洛矶山斑点热

干咳：结核病、Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、洛矶山斑点热、急性风湿热

眼痛或视力异常：一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、脑脓肿、大动脉炎

消耗：肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒感染、传染性单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、弓形虫病

腹痛：结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟啉病、胆囊炎

背痛：布鲁斯菌病、亚急性心内膜炎

颈痛：亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎

03.反复详细体检

美国著名内科学家Tiemcy教授说过：“遇到诊断不明的困难病例，对诊断帮助最大处在第一位的是病史和体检，其次是病史和体检，再其次还是病史和体检！”

04.有效的辅助检查

一定要反复、多次、重复的进行检查，尤其是血、体液或骨髓培养。另外，CRP、降钙素原、肿瘤标志物及血清铁蛋白对于发热患者具有重要的临床意义。

（1）C-反应蛋白

重度增高（mg/L）

感染：细菌败血症或侵袭性感染，真菌感染

风湿病：严重RA，斯蒂尔病，血管炎，风湿性多肌痛，急性风湿热

中度增高（10-mg/L）

恶性肿瘤

大手术后2-7天

多数炎性关节炎

（2）降钙素原

早期诊断：鉴别细菌与非细菌感染灵敏性和特异性高，常2-6h内升高

与病情发展正相关：对脓毒症和脓毒性休克的诊断特异性明显高于CRP和白细胞等，特异性高达%

判断疗效与预后：下降表明炎性降低及感染灶清除

不同感染的降钙素原水平：

降钙素原在风湿病中应用价值：

（1）SLE意义重大：无感染时（无论病情稳定与否）不高；合并感染时升高，感染控制后下降

（2）对其他风湿病合并感染价值不大：RA、血管炎、AOSD病情活动亦可升高

CRP与降钙素原的优缺点对比：

C反应蛋白

优点：狼疮活动时通常不会升高；CRP＞30mg/L，敏感性89.3%，特异性92.6%

不足：大多研究数据来源于细菌感染；狼疮浆膜炎、关节炎、动脉粥样硬化时升高；老年、男性、肥胖、肾衰、避孕药时升高；激素、抗疟药、他汀类药均可使CRP降低

降钙素原

优点：不受激素影响

缺点：主要用于检测细菌感染；老年、男性、肾衰竭时可升高

（3）肿瘤标记物

肿瘤标志物需结合临床、细胞学和病理学来判断其临床意义，如甲胎蛋白除肝癌外，还有31％-52％急性肝炎、15％-58％慢性肝炎及11％-47％肝硬化者也大幅上升；同时应多测几种，提高敏感性：如CEA+CA诊断胰腺癌；组织多肽抗原(TPA)+CEA+CA监测乳腺癌

（4）血清铁蛋白

降低：缺铁性贫血（反映储存铁）

轻微高：活动期狼疮、RA和感染

明显高

活动期斯蒂尔病：库普弗细胞增多，产生增多，铁蛋白受体数量下降致清除下降

嗜血细胞综合征：活化的巨噬细胞分泌铁蛋白

恶性血液病和部分实体瘤：铁蛋白合成增加，细胞破坏增加及肝清除减少

严重肝损害：铁蛋白释放到血浆

血清铁蛋白00ng/mL诊断噬血细胞综合征的敏感性90%，特异性96%

另外，怀疑结缔组织病引起的发热，需完善相关自身抗体、免疫球蛋白、补体、T细胞亚群、肌酶等相关检查。感染与噬血细胞综合征的鉴别：与感染相比，噬血细胞综合征多有IFN-γ75pg/ml、IL-pg/ml；血浆可溶性CD(嗜血细胞脱落)和sCD25水平增高；血象、NK细胞活性和纤维蛋白原降低。

组织活检，尤其是淋巴结活检，对于发热诊断具有重要意义。

淋巴结活检有以下注意事项：

用激素前活检

直径：小于1cm常无意义；1cm-2cm可观察，大于2cm意义大

颈、颌下、腋下、滑车淋巴结活检意义大

不建议穿刺，不要弄碎、挤压淋巴结

有时需多次、多部位活检

05.不失时机的诊断性治疗

当遇到病因难查时，按可能性较大病因可行诊断性治疗，应选特异性强、疗效好及安全性大的药，剂量充足并完成整个疗程。

试用激素时应注意：

1.反对滥用激素，因其可掩盖病情（体温正常化），延误诊断；二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病病貌，使病情加重和复杂化；诱发感染，使发热加重、病情复杂化；诱发陈旧结核病复发等。仅在排除感染相关因素，考虑免疫性发热时方可使用。

2.用激素后应严密观察，如果用3-7天左右虽不发热，但一般情况变差，虚汗增多，需重新评估有无感染；3-7天后重新发热,要考虑感染或淋巴瘤等。

不明原因发热治疗时应注意以下事项：

1.不急于退热：发热(＜40℃)不伴其他严重病

2.应紧急降温：高热(＞40℃)和超高热(＞41℃),心脏病、孕妇、婴幼儿高热

3.退热

首选物理降温，同时降室温

物理降温效果不好，可用水杨酸盐或非甾类抗炎药，用量个体化

来源：医学界风湿免疫频道

作者：刘湘源

版权申明

（长按



转载请注明地址:http://www.bimwc.com/zcmbyf/10321.html