虫菌变变变变小样，难逃俺的

病例提供：

王蓉1、王慧1、朱君2、苏静2、解啸明2、王健2、周文俊2和年春季班进修生

1.医院血液科实验室，2.医院血液科实验室进修生

文字和图谱编辑：

王琰，医院血液科实验室

整理：

张姝，医院检验科

审较：

张建富，医院血液科实验室

前言

一、血液系统可受到多种病源感染，如病毒、细菌、真菌、寄生虫等，但与细胞形态学诊断有关的主要为真菌和寄生虫。

二、绝大多数细胞形态学工作者一见到细胞就兴奋，这是他们的兴奋点。当你见到细胞，尤其是多变的细胞时，没勾起你的兴奋，没有一种强烈的愿望、冲动和好奇，你就不适合从事细胞形态学诊断这份工作，退一步说，你从事此项工作也是一个不合格细胞形态工作者。什么是愿望、冲动和好奇呢？就是你有一种将细胞形态诊断彻底搞清楚的愿望、冲动和好奇。缺乏这种愿望、冲动和好奇，那只能说你是被动从事此工作而已，为工作而工作，被动从事细胞形态学诊断，是我们细胞形态工作者的大忌和天敌，都大忌了，你还说你的细胞形态诊断做的很好、很棒，风生水起，不可能！！当然，仅对细胞形态兴奋、冲动和好奇还远远不够，你还必须有各种血液系统疾病诊断与鉴别诊断理论知识，阅读数以万计亿计患者的细胞形态变化的经验积累，即有细胞形态学与临床有机结合的能力，这样你才有把控细胞形态学诊断的能力，才能将细胞形态与临床玩弄于你的股掌之中。同时，除细胞外，对虫呀！菌呀及其非造血系统疾病等，你也要了如指掌。撰写本文的目的就是着重强调作为细胞形态工作者，除了日常细胞形态学诊断外，对虫呀！菌呀及其非造血系统疾病等，也要保持高度敏感度和警惕度，临床疾病也是变化多端和变化无穷的。你准备好了应对的方法了吗？下面就这些疾病加以全面介绍，由于准备并不是很充分，可能有错误之处，请多多指正。

吾生也有涯，而知也无涯

泰州市兴化市书画院谢佳银院长书

病例一、病史简介（提供者，医院血液科实验室王蓉和年春季班全体同学）

患者张xx，男，44岁，因“反复发热伴乏力3月余”入院。患者3月前无明显诱因下出现发热伴干咳，最高热峰39.5°C，伴寒战恶寒，无盗汗，每次医院治疗，予以静滴抗生素治疗后（具体用药不详），体温降至正常，咳嗽好转，但患者发热反复，遂余-3-10某省医院就诊，予以头孢地尼口服1周，无明显好转，遂3.20日再次就诊后改口服头孢丙烯等，仍然无明显改善，患者回当地小诊所就诊，予以抗生素消炎对症治疗，体温可降至正常，但3天后再次出现高热，症状如前，伴乏力、纳差，无咳嗽咳痰，医院住院治疗，住院期间予以消炎等对症治疗，无明显好转，现患者为进一步诊治收住我院传染科，病程中患者食纳查，睡眠一般，近3个月重下降16斤，无腹痛腹泻。既往史:否认“肝炎、结核”等传染病史。个人史：出生并生长于原籍，否认异地久居史，否认疫水疫源接触史，适龄婚配，配偶及子女体健。家族史：否认家族性遗传病史。体格检查T39.5P次/分R18次/分Bp/68mmHg，神志清，精神一般。体位自主，查体合作。全身皮肤黏膜稍黄染，未见红肿瘢痕、瘀斑瘀点，无肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结无肿大，胸骨无压痛，肋骨及胸部肌肉无压痛，肝脾大，下界约脐水平，Murphys征阴性。实验室及器械检查：胆胰脾B超：肝脏增大，脾脏增大。全腹部CT：肝脾肿大，伴肝脏密度略减低，请结合临床。诊疗计划：入院完善相关检查，暂予降温等对症处理，明确诊断后，拟定下一步治疗方案。患者目前仍每日发烧，体温最高可达40.0℃，多发生在夜间，予激素对症处理后，体温可恢复，自觉乏力，食纳差。昨日复查血常规：中性粒细胞百分比77.00%，红细胞3.54*10^12/L，血红蛋白92g/L，血小板20*10^9/L，生化：L-γ-谷氨酰转肽酶.9U/L，碱性磷酸酶U/L，风湿三项：C反应蛋白49.7mg/L，降钙素原0.39ng/mL，铁蛋白.90ng/mL，深部真菌组套：1-3-β-D-葡聚糖.1pg/mL，痰液一般细菌涂片检查见少量革兰阴性杆菌，痰培养：白假丝酵母菌，PET/CT示左侧肠管内见直径0.8cm大小结节状FDG代谢增高影，建议尽快完善胃肠镜检查，肠镜病理：（升结肠）粘膜中至重度急慢性炎，局灶上皮样肉芽肿形成。（距肛门40cm）粘膜轻度急慢性炎。（距肛门50cm）粘膜重度急慢性炎，小灶上皮样肉芽肿形成。特殊染色：结肠粘膜内见大量PAS（+）、AB-PAS（+）的真菌，形态符合组织胞浆菌。

外周血常规：

外周血常规示：患者白细胞总数减低，分类未见明显异常，仅有轻度贫血，且为正细胞正色素贫血。无血小板减低。外周血涂片细胞形态分析，未见异常细胞。未见血液寄生虫。未见组织胞浆菌。

生化结果：

生化检查未见明显异常

其他检查：

（血液培养及骨髓培养均为阴性结果）

骨髓细胞形态及病理报告：

结肠活检：病理报告：结肠黏膜内见组织胞浆菌。

细胞形态图谱：阅片易见组织细胞及吞噬组织细胞，部分吞噬有核细胞，部分吞噬血小板，部分吞噬组织胞浆菌，要注意血小板与组织胞浆菌鉴别：

点评

本患者发热、且高热3个月，体重下降明显。抗感染治疗无效。体格检查、未及淋巴结肿大，B超和CT提示肝脾肿大，医院行骨髓检查、骨髓报告可见组织细胞及吞噬组织细胞，未提及组织胞浆菌（注：我院传染科将该患者在当地做的骨髓涂片借来让我阅片、复检，阅片可见大量组织细胞及吞噬组织细胞，且易见吞噬组织胞浆菌的组织细胞）。患者由于长期反复发热，治疗效果不佳随到我院就诊，入住我院传染科，行骨髓常规检查，骨髓稀释。未见明显异常。第二次骨髓检查，阅片易见组织细胞及吞噬组织细胞。部分吞噬细胞内易见组织胞浆菌。最后诊断组织胞浆菌病。

注意：对于长期、反复发热，治疗效果不佳患者：

一、临床医师应注意：

对于这样的病例应行骨髓常规检查、骨髓活检，必要时免疫分型、染色体检查及分子生物学检测。如果一次骨髓检查没见异常或骨髓稀释，必须换部位穿刺，比如特殊菌感染、噬血细胞综合征和淋巴瘤骨髓浸润往往要多次多部位穿刺。医院对于长期发热患者不能明确诊断，主要原因与平时不注重骨髓检查有关

二、细胞形态工作者对于以上临床表现患者应注意以下几点：

1.要仔细阅片，注意涂片的边缘与尾部有无形态异形、巨大、成团的异常细胞。异形、巨大和成团细胞往往分布于涂片的边缘与尾部。

2.低倍镜下观察有无组织细胞及吞噬组织细胞，油镜鉴别确认。如有吞噬组织细胞，报告时应仔细描述吞噬物为何种细胞和或何种成份？即必须搞清吞噬内容，吞噬内容不同临床意义不同，我在噬血细胞综合征一章中讲过。

3.吞噬血小板的组织细胞，应与组织胞浆菌、马尔尼菲青霉菌和利什曼原虫的鉴别。

4.注意成熟红细胞中有无疟原虫。

文献复习

组织胞浆菌病（histoplasmosis）是由真菌荚膜组织胞浆菌感染所致疾病，以侵犯网状内皮系统或肺部为主的深部真菌病。也是HIV阳性者、AIDS及肺结核等患者的重要机会感染疾病。其分布呈地域性，在美国主要分布在俄亥俄州及密西西比河以里，我国主要分布在温热地区，包括广东、云南、四川、重庆、湖北、湖南、安徽、江苏、上海等省市。根据临床特点可分为4种类型：无症状型、急性肺组织胞浆菌病、慢性肺组织胞浆菌病、播散型组织胞浆菌病。播散型组织胞浆菌病（disseminatedhistoplasmosis，DH）中胃肠道受累最常见，约70-90%经尸解的进展期DH患者胃肠道组织中可查见组织胞浆菌，但出现临床症状者仅约3-12%。内镜下肠道病变的表现缺乏特异性，难与炎症性肠病、肠道结核、淋巴瘤、肠道恶心肿瘤等相鉴别。肠道病理主要有以下四种形式：（1）黏膜固有层可见成簇的巨噬细胞；（2）内含真菌病原体的巨噬细胞致黏膜假息肉或斑块形成；（3）组织坏死，糜烂或溃疡形成；（4）肠道局部炎症增厚、狭窄。年美国感染病协会制定的组织胞浆菌管理指南中推荐：对中重度DH患者，建议用两性霉素B脂质体3mg/kgqd，1-2周后序贯以伊曲康唑mgtid，连用3天，后予伊曲康唑mgbid，共治疗至少12月。

传染源：本病是一种地方传染病，传染源多为自然界带菌的禽鸟类，如鸽、鸡、蝙蝠或粪便污染的土壤。被感染的动物如猫、犬、牛等。

传播途径：呼吸道为主要传播途径。如大量吸入该真菌孢子可引起肺外脏器感染，儿童可经消化道感染，也可通过皮肤国黏膜浸入人体，借血行传播。也可产生举办病灶，并累及邻近淋巴结。动物之间或人与人之间尚无直接传播报道。

易感人群：与传染源密切接触者易爆发。男性感染多于女性，AIDS、HIV和结核病住院病人。

形态学：

外周血，可轻中度贫血，白细胞总数减低或正常，分类中性粒细胞、淋巴细胞基本正常，嗜酸粒细胞偏高，血小板亦可减低，外周血中偶见菌体，但很难与污染菌体（染色过程中的试剂等）。因外周血中很难见到吞噬细胞。

骨髓：骨髓有核细胞增生活跃或慢性活跃，粒系、部分病例可见核左移及胞质中有中毒颗粒及空泡变性。红系无异常，成熟红细胞形态正常。巨核系增生活跃伴成熟障碍。淋巴细胞、单核细胞无异常。组织细胞胞质中可见组织胞浆菌，但菌数量不等，该菌大小较为一致，圆形或卵圆形孢子。直径约3～5um,一头稍圆，一头稍尖，胞核染成紫红色、圆形或半圆形，约占胞体的1/3～1/2，孢子外围有空晕，形似荚膜（实为胞壁收缩形成）。

本病诊断比较困难常误诊。痰、尿、血、骨髓、胸腔积液及其分泌物涂片或培养分离出荚膜胞浆菌，或病理切片发现酵母型真菌，可以确诊。

PAS染色：胞壁红色且清楚连续，无横隔。

病例二、病史简介（提供者，医院血液科实验室春季进修班苏静、解啸明等）

患者，男，24岁，学生，因“反复发热一月余，多处关节疼痛一周”入院，患者一月余前受凉后出现体温升高，体温波动在38℃-39℃，有鼻塞、咽痛，无明显咳嗽咳痰，无夜间盗汗，无腹痛腹泻，无尿频尿急，医院就诊，予以中药口服五天，开始出现腹泻。每日4-6次左右，为稀水样便。一周前开始双侧上肢及下肢多处关节疼痛，医院予以头孢尼西、热毒宁抗感染治疗及激素治疗。体温控制不理想，关节疼痛进行性加重。导致关节活动受限。于8月7日至我院门诊就诊。查体：T37.5℃，P次/分，R20次/分，Bp/60mmHg，神清，呼吸稍促，发育正常，营养良好，全身皮肤粘膜无黄染，面部见多枚皮疹，其中一枚较大皮疹位于鼻部，呈疣状，左侧前臂屈侧见一枚疣状皮疹，大小约鸽子蛋大小，中间有凹陷样坏死，双侧颈部及双侧腹股沟均扪及肿大淋巴结，较大为花生米粒大小，无明显触痛。头颅无畸形，无压痛、包块。患者否认高血压、糖尿病、冠心病”乙肝、结核等病史，9岁时左侧手臂骨折病史，予以手术治疗，否认输血史，否认工业毒物、化学毒物接触史，否认烟酒不良嗜好。HBV、HCV标志物为阴性，HIV初筛阳性，后经省疾控中心确诊为HIV阳性。后因家庭成员意见不能统一，患者自行出院，回当地治疗。

实验室检查：血常规检查：白细胞总数1.9*10^9,中性粒细胞比例75.5%；淋巴细胞18%；血红蛋白86g/L，血小板计数*10^9；风湿三项：抗“O”U/ML，C反应蛋白94.6mg/l。血沉mm/h。抗CCP抗体为阴性。尿常规：蛋白（+），白细胞（+）。免疫球蛋白IgG:24.2g/l。生化：谷丙转氨酶39.6u/l，谷草转氨酶65u/l，LDHu/l，ALB28.3g/l，铁蛋白ng/ml。

骨髓细胞形态及报告

细胞形态图谱

骨髓培养

文献复习

马尔尼菲青霉菌病（PenicilliosisMarneffei,PSM）是由致病真菌马尔尼菲青霉菌（penicilliummarneffei，PM）所引起的一种深部真菌病，好发于各种原因引起的免疫抑制患者，是东南亚地区艾滋病患者常见的机会感染之一，误诊率极高。目前WHO已经把它作为AIDS的指标性疾病。我国报道的散发性病例多集中在中国南部，如广西、广东、云南等省，及有东南亚旅居史的人群中。

马尔尼菲青霉菌是一种重要的条件致病菌，年Gapponi首先报道自越南的中华竹鼠内脏分离得到，该菌侵入人体一般经呼吸道吸入而导致肺部感染，可以在单核吞噬细胞中繁殖蔓延，造成全身多器官功能损害，病情多极为严重。最常见于艾滋病感染者，偶见于血液病、霍奇金氏淋巴瘤或结核患者。真菌培养是马尔尼菲青霉病病原学诊断的“金标准”，作为青霉属中唯一的双相型真菌，其在25℃时的霉菌相和35℃时酵母相可以与青霉菌的其他菌种加以鉴别，25℃时镜下典型的帚状枝及在含糖培养基上产红色色素并渗入基质，可与其他双相菌相区别。因临床表现复杂且无特异性，临床易漏诊、误诊。

细胞形态学：

外周血马尔尼菲青霉菌患者均有不同程度贫血，白细胞总数可轻度增高，分类无异常，嗜酸粒细胞比例增高。外周血图片中可见马尔尼菲青霉菌。

骨髓：骨髓有核细胞增生活跃，阅片易见巨大的类似于组织细胞及吞噬组织细胞。特别是骨髓涂片的边缘及尾部，吞噬组织细胞细胞内可见大量菌状物，骨髓涂片中同样易见散在及聚集的菌状物。该菌体大小不均，2～8μm，有类圆形、长圆形、处于分裂前状态的真菌呈粗短的腊肠状（长3～4μm）且具有横隔，胞壁着粉红色，胞质呈淡蓝色，有1～2个紫红色小核。PSM主要位于巨噬细胞内，主要侵犯肺、肝、脾、骨髓及淋巴结等单核巨噬细胞系统可引起两种临床类型感染：局限性和播散性感染，PSM有发热，病程长者有贫血，网状淋巴组织受累可表现为肝、脾及全身淋巴结肿大。一般抗炎治疗无效。若发现吞噬物为菌状物，应考虑组织胞浆菌、马尔尼菲青霉菌以及引起黑热病的杜氏小体等，然后加以鉴别。

经PAS染色，胞壁染成红色，轮廓清楚，在腊肠状的细胞内可见一明星深红色的横隔，包内容物不易着色。

病例三、病史简介（提供者，医院血液科实验室王蓉，医院检验科朱君）

患者，朱某某，男，7岁7月。患儿年9月因“间断发热12天”来我院（南京医院、医院风湿科）就诊，入院后予拉氧头孢、热毒宁抗感染，患儿仍有反复高热，最高体温39.0℃。升级倍能联合红霉素抗感染，患儿仍有反复高热，热时有一过性红色皮疹，肝脏肿大，无明显关节肿痛，使用地塞米松体温一过性降至正常，脾脏回缩，排除其他疾病后，诊断“幼年特发性关节炎（全身型）”。10月10日予以甲强龙冲击，萘普生抗炎治疗，患儿体温好转，三天发热一次，脾脏回缩，改为强的松口服，患儿再次出现发热，10月14日查血小板下降，行骨髓检查，骨髓报告提示噬血细胞综合征可能。考虑幼特发年性关节炎全身型合并巨噬细胞活化综合征，予以丙球抑制免疫，地米抗炎，甘露醇降颅内压，患儿仍有反复发热，10月17日予以大剂量甲强龙冲击，10月19日加用环孢素，患儿体温降至正常，脾脏回缩，炎症指标下降，激素缓慢减量，出院，定期复诊。-04-10因咳嗽伴发热再次入院。再次行骨髓检查，提示，可见利什曼原虫。

外周血常规：

外周血常规示：白细胞总数正常，分类中性分叶核比例减低，淋巴细胞比例增高，患儿轻度贫血，且为小细胞低色素贫血。血小板正常。

生化检查：

生化检查：未见明显异常

骨髓细胞形态及报告

细胞形态图谱：

参考图谱：

文献复习

黑热病又称内脏利什曼病，是由°利什曼原虫通过白蛉传播的慢性地方传染病。本病分布广泛，是人畜共患病，危害较大。因印度患者皮肤上常有暗的色素沉着而得名。该病对人类危害极大，未及时治疗，死亡率可高达90%以上。临床以长期不规则发热、进行性脾肿大、消瘦、贫血、白细胞减少及血清蛋白增高为特征。脾大是黑热病最主要的临床特征。

细胞形态学：

血象：由于脾亢，血中白细胞、红细胞和血小板均可减少，即全血细胞减少。脾越大，全血细胞减少越显著。血涂片中中性粒细胞或单核细胞胞质中偶可见杜利体，但不典型，不易辨认，已与血小板混淆。黑热病患者伴感染时，贫血更严重，血小板急剧下降，造成出血。

骨髓象：

骨髓有核细胞变化不大，组织细胞吞噬组织细胞多见，胞质中可见无鞭毛的杜利体。

病原体形态：无鞭毛体又称杜利体。虫体卵圆形，常见于吞噬细胞内，瑞氏染色后，胞质呈淡蓝色或深蓝色，内有一个较大的圆形核，呈红色或淡紫色。动基体位于核旁，细小、杆状、着色较深。

鉴别诊断：

仅通过瑞氏染色很难对这3类疾进行明确的辨别，我们可以通过PAS染色对这类疾病进行区分，组织胞浆菌和马尔尼菲青霉菌属于真菌PAS可染出明显的细胞壁，而利什曼原虫无细胞壁该类结构，PAS呈阴性或弱阳性。马尔尼菲青霉菌在PAS染色呈红色环状的同时，部分细菌在环内可见一条深染的红色横隔，这更是与组织胞浆菌鉴别的痛点。

马尔尼菲青霉菌PAS染色涂片医院检验科，王健老师提供！

参考文献：

[1]刘锡光主编.现代诊断微生物学.北京:人民卫生出版社，2.

[2]过孝静，康梅，简军，等.艾滋病合并马尔尼菲青霉菌1例[J].ChinMedJ.2.:2~4

[3]周庭银.临床微生物学诊断与图解,第2版.上海:上海科学技术出版社，:.

[4]中国血细胞诊断学，丛玉隆，李顺义，卢兴国主编.北京：人民军医出版社，.2:-

［5］实用临床血液细胞学图谱，刘志洁，黄文源主编，，北京，科学出版社。

鸣谢

由于寄生虫和真菌这些感染性疾病有着各自特有的阶段性及种属性，为了更加完美的体现疾病的发生发展，突出这些疾病的形态学方面的特点，特别感谢以下老师提供的图片，为完善部分病例图谱例做出了卓越的贡献：

1.感谢朱君;南京医院，医院检验科。

朱君，女，医院检验科主管技师，南京医科大学医学检验本科毕业，从事血液疾病形态学诊断13年，年诊断病例约0余人次。4年于医院血液科白血病研究室细胞形态学诊断组进修学习，并发表相关专业文章数篇。

苏静，江苏省人民宿迁分院，医院血液科实验室

苏静，江苏省人民宿迁分院，医院血液科实验室，主管技师。年09月_年09月在省人民血液科实验室进修细胞形态学诊断一年，年03月-年09月在省人民进修流式细胞术半年，熟练掌握了各种血液系统疾病诊断与鉴别诊断，能独立思考和工作。医院血液科实验室创始者及建立者。现从事细胞形态学诊断和流式细胞方面的工作。

解啸明，医院检验科。

解啸明，主管技师，.3-.9医院血液科进修，主修细胞形态学诊断，熟练掌握了细胞形态学诊断与鉴别诊断，能理论联系实践，能独立开展工作。医院检验科做生化和细胞形态学相关工作。

2、王健；医院检验科，提供了病例二“马尔尼菲青霉菌”骨髓涂片，用作PAS染色，PAS染色对于组织胞浆菌与马尔尼菲青霉菌的鉴别有着卓越的价值。

王健，年毕业于江苏大学医学检验专业，南通大学硕士在读(临床检验诊断学)、检验医师就职于医院检验科年度和年度分医院血液科实验室、医院血液科实验室进修学习

3.医院检验科提供了“疟原虫”外周血涂片，由于疟原虫发展周期较快，多数情况下容易观察到环状体，但其他阶段较少，周老师提供的涂片中包含了裂殖体、配子体及滋养体。

周文俊男副主任技师，就职于医院检验科，主要从事细胞形态学检查。年9月至年3月在医院血液科实验室进修细胞形态学半年，自进修结束以来已诊断千余病例，有较扎实的理论基础和实践，能熟练掌握常见血液系统疾病的诊断与鉴别诊断。

4.医院血液科实验室春季细胞形态学诊断班全体。

第一排左起陈倩，医院检验科。江晨，医院检验科。

第二排左起吴旭，医院检验科。徐于秀，医院检验科。孟令文，医院检验科。陈芳，医院检验科。朱倩，医院检验科。

5.感谢所有







































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