间质性肺纤维化合并肺癌病例报道及文献分

近年来肺癌的发病率逐渐上升，目前已成为我国城市居民恶性肿瘤发病率和死亡率的第一位。肺癌的高危因素包括吸烟、空气污染、职业致癌因子等。目前发现间质性肺病（尘肺、特发性肺纤维等）也是肺癌的危险因素。本文将对近4年来收治的双肺弥漫性肺间质纤维化合并肺癌的患者5例进行描述，并进行文献复习。

病例一患者男性，63岁，因“反复咳嗽、气急3年余，伴声音嘶哑1月余”入院。患者3年前无明显诱因出现咳嗽，咳嗽较为剧烈，伴有活动后气急、胸闷，无胸痛、咯血，无发热、盗汗，来本院行肺CT检查提示“两肺弥漫间质性病变，纵隔内多发肿大淋巴结影”（图1、2）。血沉27mm/h；免疫球蛋白EkIU/L；癌胚抗原（CEA）17.51μg/L；肝胆胰脾及泌尿系统超声检查未见异常。肺功能结果：中度限制性通气功能障碍，肺弥散功能障碍。气管镜检查未见异常。为明确诊断而行电视胸腔镜下右中肺楔形切除术，术后病理报告示“非特异性炎症”。术后临床诊断“特发性肺纤维化”，予以口服强的松、N-乙酰半胱氨酸治疗，并动态观察肺部影像学变化。患者既往有50年的吸烟史，每日1包；有2型糖尿病史10年。1年前患者气急症状进行性加重，出现声音嘶哑，伴有右侧肩部，颈部疼痛，本院纤维喉镜检查示：右侧声带固定，声带肿物。复查肺部CT示“纵隔淋巴结较前明显增大，右侧少量胸腔积液，两肺弥漫间质性病变”（图3、4）。再次行气管镜检示“左侧声带固定，气管黏膜充血，表面可见多发结节，黏膜不规则；隆突变钝，黏膜受浸润，右主支气管开口狭窄，黏膜广泛受浸润，右上叶阻塞；右中间支气管前壁和内侧壁广泛受浸润。”（图5）行经支气管镜下淋巴结针吸术，病理报告为鳞癌。术后予以紫杉醇联合顺铂化疗3个疗程后，声音嘶哑明显缓解。

图1、2例年8月肺部CT示两下肺中外带为主的网格影及支气管血管束增粗，以右侧为重。

图3例1于年10月肺部CT纵隔窗示右胸腔积液，纵隔淋巴结明显增大融合。图4肺窗示右肺血管支气管增粗伴弥漫毛玻璃影。图5气管镜下示右主支气管开口狭窄，黏膜广泛受浸润，右上叶阻塞。

病例二患者男性，79岁，因“咳嗽1月余，发现右颈部肿块3天”入院。患者1月余前出现咳嗽，咳少量白色粘痰，未予重视。3天前无明显诱因发现右颈部肿块。既往高血压病史20年；前列腺增生10余年。查体：体温36℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压/70mmHg，右锁骨上触及多枚肿大淋巴结，质硬，活动度差，无红肿压痛。两侧呼吸动度对称，触诊语颤正常，胸部叩诊清音，双肺呼吸音清晰，双下肺少许湿罗音。心腹无异常。血常规、生化、血沉正常；癌胚抗原20.49μg/L；胸部CT（平扫+增强）：右中肺不规则占位性病变，肺门及纵隔多发肿大淋巴结；两下肺基底段外带见网格影（见图6、7）。纤支镜下见右中叶开口黏膜肥厚充血，呈癌性浸润，表面可见结节样新生物；左舌叶开口黏膜充血肥厚，表面凹凸不平，呈癌性浸润（图8）。对右中叶开口进行活检后病理结果示低分化鳞癌（图9）。

图6例2胸部CT肺窗示两下肺基底段外周见网格影和毛玻璃影。图7例2纵隔窗示纵隔淋巴结肿大融合，右肺门肿块包绕右中间支气管。

图8例2气管镜下示右中叶开口黏膜肥厚充血，呈癌性浸润。图9高倍镜下示低分化鳞癌

病例三，患者男性，76岁，因“咳嗽、气促2月余”入院。2月前无诱因下出现咳嗽、痰，为阵发性咳嗽，咳少量白色粘痰，伴活动后气促，无胸痛、咯血，无发热、盗汗。50年前患“肺结核”，治疗情况不详。吸烟30年，每天30支。查体：呼吸24次/分，口唇轻度发绀，颈部淋巴结未及肿大，两肺呼吸音低，左下肺可及少许吸气相velcro罗音。血常规、生化正常，血气示酸碱度7.，氧分压72.7mmHg,二氧化碳分压26.5mmHg；血CEA21.21ug/L。肺部CT示两肺弥漫网格影，左下肺背段见一块影，纵隔淋巴结肿大（图10）。为明确诊断于全麻下行右上肺楔形切除术，术中见右肺表面粟粒样小结节。术后病理示右上肺腺癌，主要呈细支气管肺泡癌形态（图11）。

图10病例3肺部CT示两肺小叶间隔增厚，左下叶背段见一肿块。图11病例3病理示腺癌

病例4患者男性，76岁，因“反复咳嗽、痰30余年，活动后气促10年，再发2月”入院。曾诊断为“慢性支气管炎”，既往有“高血压”病史5年，“糖尿病”史5年，“结肠癌根治术”后5年，吸烟40年，每天2包。查体：呼吸20次/分，颈部淋巴结未及肿大，两肺呼吸音低，两下肺可及少许吸气相velcro罗音，杵状指明显。血气示酸碱度7.，氧分压64mmHg,二氧化碳分压40.9mmHg；血CEA6.3ug/L。肺部CT示两肺弥漫网格影，左下肺后基底段见一块影，纵隔淋巴结未见肿大（图12）。对该肿块行经皮肺穿刺病理示鳞癌。

图12病例4肺部CT示两肺下叶基底段外带网格影，左下叶后基底段见一肿块。

病例5患者，男性，65岁，因“咳嗽、活动后气急3月余”入院。患者3月余前无明显诱因下出现咳嗽，阵发性，不剧，白天和夜间无明显区别，无咳痰，伴活动后气急，无咯血、胸痛，无畏寒、发热，未予重视。既往有吸烟史20余年，1包/天，已戒5年。查体：脉搏80次/分，呼吸24次/分，血压/62mmHg，口唇无发绀，颈静脉无怒张，颈部淋巴结未触及肿大。双肺叩诊清音，两肺呼吸音低，两下肺可及velcro音，未闻及胸膜摩擦音。心腹部体征阴性，可见杵状指（趾）。血常规、血生化、免疫功能未见明显异常正常；男肿瘤五项癌胚抗原（CEA）6.70μg/L。肺功能示：混合性通气功能障碍，以中度阻塞性通气功能障碍为主，弥散功能障碍。肺部CT示：两肺广泛间质性病变（图10、11）。气管镜检查见左主支气管近次级隆突处粘膜肥厚，纵行皱襞形成，左上叶开口粘膜表面多个结节样新生物生长，呈癌性浸润，导致管腔狭窄，气管镜无法进入，左下叶新生物生长，完全堵塞管腔（图12）。对左上叶开口进行活检后病理结果示中分化鳞癌

图10例5纵隔窗可见左肺门一不规则肿块，将左下叶支气管开口堵塞。图11例5肺窗呆见两下肺基底段近胸膜处不规则网格影。

讨论

IPF合并肺癌（简称IPF-LC）其发病率报道从9.8%到38%不等。年进行的一项对队研究中比较了例IPF患者与例对照组，发现前者的肺癌发生率4.4%，而后者为0.9%（p0.01)，校正后的危险比达7.31[1]；一项韩国回顾性分析发现，IPF患者中发生肺癌的比例高达22%[2]。实际上IPF-LC发病率可能要更高，根据日本学者对80例尸检证实为UIP的患者进行研究，发现肺癌的发生率高达45.7%[3]，这些结果都表明IPF可能是肺癌的危险因素，提示要对IPF-LC提高诊断的意识。

肺纤维化组织中的上皮细胞存在化生和增生现象，在受损伤的和凋亡的上皮细胞附近可以看到肺泡上皮细胞的增殖，这种现象在实验模拟肺纤维化中组织中也可发现，提示这种持续的损伤修复过程是肺癌发生的病理基础。在IPF患者中支气管和肺泡上皮细胞鳞状化生上皮中可发现p53基因突变、微卫星不稳定性、脆性组氨酸三联体基因缺失等改变，与肺癌检测情况相似[4-6]。p53和p21基因在抑制细胞增生以及促进组织修复损伤中起着重要作用，在IPF的漫长病程中，组织损伤所造成的慢性DNA破坏可能导致p53基因的突变，而p53功能的丧失又会造成p21的表达下调，结果是G1期无法对适当信号做出反应。近来研究热点在于肺纤维化组织中肿瘤的信号传导方式，例如在IPF患者组织标本中鳞状细胞肿瘤抗原（SCCA）表达增加，并与纤维母细胞病灶面积呈正相关，同时也与转化生长因子β（TGFβ）表达呈正相关；在体外所进行的A细胞培养中，加入SCCA可以诱导TGFβ表达增加，提示在UIP中化生的鳞状上皮细胞可以分泌SCCA，通过自分泌和旁分泌的方式来促进纤维化的进程，同时抑制细胞凋亡来诱发肿瘤[7]。近年来更加







































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