第

2

周

湖北省医院李志海医师

内镜所见:

距门齿约为19-20cm11-1点位食管可见一浅表隆起型（0-Ⅱa型），病变表面黏膜充血、粗糙，NBI+放大示IPCL分型为B2型，病变处处碘染色不着色，食管壁略僵硬，余食管黏膜粗糙，碘染后呈花斑样改变，以距门齿约为25cm5点位、30cm8点位、30-31cm4点位、31cm10点位为著(分别活检1块)。食管胃交界线距门齿约为40cm，贲门、胃底未见明显异常。

胃体下部前壁近大弯可见一大小约为1.5x1.2cm的结节样病变(距门齿为50cm)，病变宽基底无活动性，病变中央凹陷且表面粗糙、糜烂。胃体下部小弯近胃角可见溃病，溃疡底覆以白苦，溃疡堤黏膜充血、粗糙、糜烂(活检3块)。胃窦黏膜充血、粗糙，幽门充血水肿，所见十二指肠未见明显异常。

内镜诊断：

1.食管浅表隆起型病变(距门齿约为19-20cm)、考虑为早期食管癌，建议超声内镜检查。

2.胃体结节样病变(距门齿约为50cm)、考虑为神经內分泌肿瘤，建议超声内镜检查。

3.余食管碘染色呈花斑样改变(性质待病理)。

4.胃体下部近胃角遗疡(性质待病理)。

超声内镜诊断：

食管浅表隆起型病变，考虑早期食管癌，病变主要位于黏膜层，部分层次与黏膜下层关系密切；胃体结节样病变，考虑神经内分泌肿瘤，病变主要位于黏膜层和黏膜下层。

心得体会：

本病例是食管和胃部都有病变，食管病变从白光和NBI观察来看，可以判断是早期食管癌，白光内镜观察是一浅表隆起性病变（Ⅱa型），颜色发红，表面糜烂，活动度较差，碘染后有粉红征，感觉浸润可能已到黏膜下层，NBI观察IPCL扩张、扭曲、有袢和无袢，血管增粗，为B2型，超声观察病变主要位于黏膜层，部分层次与黏膜下层关系密切，综合判断为病变浸润M3-SM1。

有可能到SM2。胃部病变为前壁隆起型病变，表面凹陷、糜烂，外院病理考虑神经内分泌肿瘤，超声内镜检查病变位于黏膜层和黏膜下层，考虑胃神经内分泌肿瘤，那么这两处病变该如何处理呢？

胃神经内分泌肿瘤（G-NETs）是来源于ECL细胞或G细胞、EC细胞等神经内分泌细胞的肿瘤，是神经内分泌肿瘤（NETs）之一，根据肿瘤分化程度的不同分为分化好的和分化差的NETs，其中分化好的又进一步分为Ⅰ~Ⅲ型G-NET，分化差的则列入Ⅳ型G-NETs。G-NETs。

临床中主要依赖内镜检查及病理活检确诊，超声内镜对于判断肿瘤原发灶侵袭深度、周围淋巴结转移情况在Ⅰ、Ⅱ型G-NETs中有重要地位。

G-NETs的治疗方案根据肿瘤的组织学分级和分期及临床分型来制定的，同时肿瘤的大小、数目、肿瘤侵犯程度、是否存在脉管癌栓对也影响着治疗方案的选择。其中Ⅰ、Ⅱ型G-NETs的治疗即用各种医学手段解除高胃泌素血症，通过祛除病因达到治疗疾病的目的。

Ⅲ、Ⅳ型G-NETs则以局部联合全身综合治疗为主。目前的治疗手段以内镜下切除、手术治疗为主要治愈手段，药物、核医学也在G-NETs治疗中有重要作用。

内镜下切除：G-NETs是所有神经内分泌肿瘤中除为数不多的将内镜下治疗作为局限期肿瘤推荐治疗方式的。根据ENENTS指南，内镜下切除（EMR/ESD）适应症：Ⅰ、Ⅱ型G-NETs病灶数目≤6、病灶最大直径1-2cm、无脉管癌栓、局限于黏膜下层者。对于直径1cm的肿瘤可内镜下观察随访，而存在脉管癌栓、肿瘤侵犯超过黏膜下层、病灶直径2cm及Ⅲ、Ⅳ型G-NETs是内镜下切除的禁忌证。

手术切除：目前仍是G-NETs治疗的主要手段，适用于病灶数目6个、肿瘤直径2cm、有脉管癌栓、侵犯肌层或以上、有局部淋巴结转移、组织分级高（G3）的G-NETs。根据肿瘤的分型和肿瘤侵犯情况，可选择胃窦切除、根治切除和姑息减瘤手术。

本例患者胃神经内分泌肿瘤是内镜下切除的明确适应症，食管病变虽考虑浸润可能达到SM1，但因位置较高17-20cm，手术困难，可以考虑诊断性内镜下一并切除。

内镜所见：

距门齿约37cm3点位食管局部略隆起且表面黏膜粗糙(活检1块)。食管胃交界线距门齿约为39cm。贲门至食管下段、胃底、胃体及胃窦黏膜皱襞肿胀、粗大(上界距门齿约为39cm)，病变表面黏膜充血、水肿、粗糙、局部可见溃疡形成，病变质脆触之易出血(活检6块)，病变处胃壁僵硬、蠕动消失。幽门充血、水肿。所见十二指肠未见明显异常。

内镜诊断：

1.胃癌、皮革胃(性质待病理)，病变主要位于贲门至胃底、胃体及胃窦，病变累及食管下段。Hp(+)。

2.食管局部略隆起且表面黏膜粗糙(性质待病理，距门齿约37cm)警惕病变黏膜下浸润。

心得体会：

此患者从内镜表现来看似乎考虑溃疡型胃癌，在外院取病理报告炎性病变，未取到阳性结果。除贲门部有个巨大溃疡外，还有一个明显特点是整个胃底、胃体黏膜粗大，肥厚、僵硬。开始在做胃镜的过程中我也没有考虑到皮革胃，只有在老师提醒：观察胃壁黏膜、胃壁蠕动时才考虑可能是皮革胃。那么皮革胃有那些特点，该如何治疗呢？

皮革胃指胃癌生长方向不是向胃腔内突出,而是向黏膜下层、肌层、浆膜层浸润。最终使得胃黏膜皱襞消失，胃腔缩小，胃壁全层增厚、变硬，坚如皮革，故而得名“皮革胃。“皮革胃”在进展期胃癌大体形态分型中属于Borrmann4型,此型胃癌呈弥漫浸润型生长.由于肿瘤弥漫浸润胃壁全层，大多造成胃蠕动减弱，胃腔缩小，胃壁变厚僵硬,病人症状主要表现为纳差、早饱。

胃镜表现：胃镜下观察，胃壁变厚、僵硬，胃腔变窄，充气后不能扩张，胃壁蠕动消失。胃黏膜皱襞粗大，结节状，黏膜表面也可仅见充血、糜烂，胃镜下缺乏黏膜征象。此患者已有典型的内镜下特征，若果我们不仔细观察容易误诊。但皮革胃癌细胞呈弥漫向下浸润，活检时在胃黏膜表面有时不易取到癌细胞，所以取不到阳性病理，需采取的方法是深挖活检，才能提高阳性率。同时可结合CT、钡餐检查。

皮革胃是胃癌中恶性程度最高的一种，手术切除率、生成率都很低，全胃切除目前仍是最佳的治疗手段。然后辅以化疗，也可先辅助化疗后再进行手术切除。此患者两种方案均可以考虑。

第

2

周

医院盛凯医师

内镜所见:

食管黏膜略粗糙，食管胃交界线距门齿约38cm。贲门、胃底及胃体未见明显异常。胃窦大弯可见一大小约为1.2x1.0cm的局限性隆起，隆起基底宽无活动性，隆起表面黏膜尚光滑、完整。余胃窦黏膜充血、粗糙(于胃窦大弯侧活检1块)，幽门充血、水肿。所见十二指肠未见明显异常。

内镜诊断:

1.胃窦局限性降起，考虑为胃壁内占位或壁外器官压迫，建议超声内检查。

2.慢性胃炎(性质待病理)，以胃窦为著。Hp(-)。

超声内镜检查示:

病变处胃壁内有大小约为12.5×6.7mm的中等偏高回声占位，病变回声欠均匀，病变边界清楚，病变主要起源于胃壁的黏膜下层，病变处胃壁的黏膜层、固有肌层及浆膜层尚清晰、连续、完整。超声探测范围内未见明显肿大淋巴结。

超声内镜诊断:

胃窦局限性隆起，考虑为胃壁内占位，脂肪瘤?异位胰腺?病变主要位于胃壁的黏膜下层，必要时可考虑行内镜下治疗已明确诊断。

心得体会：

脂肪瘤与异位胰腺鉴别：

脂肪瘤发生于黏膜下脂肪组织的良性肿瘤，内镜下为隆起型病变，表面色泽稍黄或同周围黏膜，触之柔软，可见软垫征阳性，超声内镜为高回声。而胃异位胰腺位于胃黏膜下或肌层，系先天异常，组织学可见胰腺腺泡和导管，较少的还可见胰岛细胞。

内镜下表现为覆盖正常黏膜的山田I-II型隆起，中央有反映导管的凹陷而呈肚脐样改变，活检触诊有弹性，也有隆起中央无导管凹陷者，常需超声内镜确定为不均一低回声或高回声，活检有利于确诊，但因其位于黏膜下，普通活检不一定能取到胰腺组织，有报道在导管开口处抽取少量液体，检测可有淀粉酶升高，也有利于鉴别。

目前主要超声检查去鉴别，再结合活检组织学等相关检查获得更多的相关信息。

内镜所见:

循腔进镜至回盲部。沿回盲瓣进入回肠远端约15cm,所见回肠远端未见明显异常。所见结肠黏膜充血、粗糙且可见色素沉着。直肠黏膜充血、略粗糙。所见结肠及直肠未见明显肿物及溃疡。

内镜诊断：

结肠黏膜黑变病，建议随访。

心得体会：

结肠黑变病无遗传性，常见于老年人，至今确切病因尚不清楚。

临床表现：结肠黑变病无特异性症状和体征，主要有腹胀、便秘及排便困难，少数患者有下腹部隐痛及食欲欠佳等。部分患者有低血钾、低血钠、低血钙。偶见水肿性结肠狭窄。较多伴发结肠癌、腺瘤和息肉。

结肠黑变病的内镜下表现为，结肠黏膜光滑、完整，可见浅棕色、棕褐色或黑色的色素沉着，呈条纹状、斑片状、虎皮状改变，可网络状间断或连续分布，肠腔明显变暗。可伴有白色或粉红色息肉隆起，个别病例黏膜无明显着色，而于乙状结肠的息肉活检意外证实为结肠黑变病。

根据肠黏膜色素沉着的程度，将结肠黑变病分为Ⅲ度：①Ⅰ度呈浅黑色，类似豹皮，黏膜血管纹理隐约可见，病变多较局限，与周围正常黏膜分界不很清楚；②Ⅱ度暗黑褐色，在暗黑褐色黏膜间有线条状的乳白色黏膜，多见于左半结肠或某一段结肠黏膜上，黏膜血管不清楚，与正常黏膜有明显分界；③Ⅲ度深黑褐色，在深黑褐色黏膜间有细小乳白色线条状或斑点状黏膜，黏膜下血管看不见，此种表现多见于全结肠型。

从病变发生的部位来看，如病变局限则多见于近段结肠，严重时可累及全结肠。诊断主要根据肠镜下肠黏膜有不同程度的色素沉着，病理组织学检查发现黏膜固有层内有大量含有色素颗粒的巨噬细胞，黑色素染色阳性，而铁染色阴性。临床表现不能作为诊断依据。

目前尚无特效的药物治疗。MC是一种良性可逆性的非炎症性肠道黏膜病变，随着便秘症状的改善和泻药（大部分为蒽醌类泻药）的停用，大量脂褐素经溶酶体消化、分解，结肠黑变病的色素沉着可减轻甚至消失。因此，建议多食蔬菜、水果及纤维丰富的饮食，以及多喝水、多锻炼，以减少便秘或排便困难，养成良好的排便习惯，停用或不用含有色素的泻药而改用油性的缓泻剂，必要时使用胃肠动力药和微生态制剂等药物治疗缓解便秘，可减少结肠黑变病的发病及逆转已经产生的病变。对直肠前突、直肠内套叠等一些可能引起黑变病的原因应给予治疗，如行直肠前突修补、内套固定术等。

对于已经确诊为结肠黑变病的患者，要定期随访肠镜，及时发现伴发的结肠息肉、腺瘤及结肠癌，早期内镜下行高频电切或手术根除治疗。但对无服用泻药史而有本病者，治疗方法尚待进一步探讨。

第

2

周

医院袁慧敏医师

内镜所见：

食管未见明显异常。食管胃交界线距门齿约为40cm。贲门及胃底可见一个大小约为4.0×3.0cm的局限性降起，降起表而黏膜充血、粗糙凡局部可见破溃及凹陷(向患者及家属交代病情后，患者及小属要求不取活检)，胃体未见明显异常。胃窦黏膜充血、粗糙。幽门充血、水肿。所见十二指肠未见明显异常。

内镜诊断：

1.贲门至胃底局限性隆起，考虑间质瘤可能性大，建议本院超声内镜检查。

2.慢性胃炎，以胃实为著。

心得体会：

该患者为中年男性，有轻微上腹胀不是，检查胃镜发现胃底间质瘤，瘤体表面已破溃。胃肠间质瘤是一种特征性表达CD的非上皮来源胃肠道间叶原性肿瘤。间质瘤主要发生于胃肠道，其中60%的GIST发生于胃，GIST也可能发生网膜、肠系膜或腹膜表面。约占胃肠道肿瘤的2%，组织学上多由梭形细胞、上皮样细胞或多形性细胞组成，排列成束状或弥漫状，免疫组化检测通常为CD和（或）DOG-1表达阳性。GIST发病率约为1/10万～2/10万，近年来发病率有上升趋势。

它可发生于任何年龄，但好发于中老年，男女发病无明显差异。胃间质瘤的临床表现主要跟肿瘤与胃壁的关系，肿瘤大小，发生部位，肿瘤是否破溃、穿孔等因素有关。胃间质瘤早期生长缓慢，且因病灶小，通常没有特殊症状，往往在体检或其他疾病手术时无意间发现。随着肿块逐渐长大，瘤体牵拉周围组织脏器或影响胃部的正常蠕动，可表现出间断的腹部不适或隐痛。

当瘤体继续长大，侵出胃浆膜并与周围组织发生粘连时，上腹部不适、疼痛等症状转而表现固定且持续。肿块巨大时可在腹部扪及肿块。病程较长者，因肿瘤表面黏膜糜烂、破溃，可有黑便、贫血等表现。若肿瘤破裂，可出现急性上消化道出血。可见，胃间质瘤临床表现并无特异性，仅从临床症状上很难与其他疾病相鉴别。

胃间质瘤行X线钡餐检查时，若胃壁肿块属于腔内型或混合型，可引起胃黏膜受压移位、分离或展开，表现为黏膜紊乱、破坏、溃疡形成或黏膜充盈缺损等，但对腔外型肿块诊断存在缺陷，因而灵敏度不高。胃镜是最常用来发现胃间质瘤病灶的检查手段，可直接观察病灶，但胃间质瘤在胃镜下并无特异表现，因此与其他肿瘤难以区分，且胃镜对于发现外生性胃间质瘤也存在局限性，因其病灶常位于黏膜下故难以取得活检。

超声内镜可较好地弥补胃镜的不足，其优点在于它可分辨胃壁各层结构，发现外生性胃间质瘤，确定病变起源部位；另外还能通过回声的高低来判断肿瘤的囊实性，从而与某些肿瘤相鉴别腹部增强CT检查除可发现原发病灶外，还可观察肿瘤对邻近器官的侵犯和转移情况，对评估肿瘤的可切除性和制定手术方案有重要意义。

胃间质瘤的确诊主要通过病理检查、免疫组化检查及基因检测实现。CD表达阳性是确诊胃间质瘤的重要指标，阳性率可达95%以上。一般认为直径＜2cm的胃间质瘤可予观察，原则上不需要进行手术干预；对于直径≥2cm的胃间质瘤，应考虑局部切除。手术切除是较大胃间质瘤主要的治疗手段，完整切除肿瘤，保证切缘阴性，以及避免瘤体破裂是手术应遵循的原则。

临床上在胃间质瘤的切缘上，一般距肿瘤2cm处进行切除并送病理检查，保证切缘阴性即可。根据肿瘤的部位、大小、与胃壁的关系、有无浸润周围组织脏器、瘤体有无破裂等情况，采用局部切除、楔形切除、胃次全切除、全胃切除或联合脏器切除等术式。完全切除者预后要优于不完全切除或姑息切除者，而在能够完整切除病灶的情况下，术式对预后并无影响。

因而，在确保手术安全的情况下，术中应尽可能地完整切除病灶，以期改善预后。另外，胃间质瘤很少发生淋巴结转移，所以手术中并不主张常规进行胃周淋巴结清扫，若术中扪及肿大淋巴结，可一并切除送病理检查。GIST术后容易出现转移，特别是肝转移。争取早发现、早诊断、早治疗；同时，应重视手术治疗，尽可能做到完整切除病灶，必要时辅以靶向药物治疗，以改善患者预后。

.09.17第一次肠镜

.11.12第二次肠镜及镜下治疗

内镜所见：

.09.17第一次肠镜：

循腔进镜至回盲部。沿回盲瓣进入回肠远端约15cm,所见回肠远端未见明显异常，距肛门缘约75cm结备局部黏膜呈癜痕样改变，表面充血、粗糙，瘢痕处未见明显肿物与溃疡。余所见结肠黏膜光滑、完整凡血普网清晰可见。距肛门缘约8cm直肠局部黏膜呈瘢痕样改变，表自充血、粗糙，搬痕处未见明显肿物与溃疡。

余直肠黏膜充血、略粗械。外痔。超声内镜检查示:瘢痕处肠壁增厚，主要以肠壁的黏膜层和黏膜下层为主，最厚处约0.42cm,局部可见一低回声区域，瘢痕处肠壁的周有肌层及外膜尚完整。瘢痕处肠壁周围未见明显肿大淋巴结。

.11.12第二次肠镜及镜下治疗：

循腔进境。距肛门缘约8cm直肠局部黏膜呈瘢痕样改变，表面充血、粗糙，行内镜黏膜下剥离术，治疗过程顺利，治疗结束后应用热活检钳处理创面，治疗后局部喷洒抗生素及止血药物，治疗后未见明显出血、穿孔等，治疗顺利结束。

内镜诊断：

“结肠息肉、直肠神经内分泌肿瘤外院切除术后2周”。

1.直肠局部黏膜呈癜痕样改变(距肛门缘约8cm)，考虑病变残留，行内镜黏膜下剥离术，

2.密切观察病情，对症治疗。禁食水5天，卧床休息7天。密切随访，定期复查。

心得体会：

GI-NENs包括胃、十二指肠、小肠、阑尾、结肠以及直肠NENs，其中回肠、直肠和阑尾NENs最为常见，直肠NENs占所有消化道类癌的60%-89%。结肠神经内分泌瘤以生于的回盲部最多，直肠神经内分泌瘤以发生于中、低位直肠为多。临床表现无明显特异性症状，主要表现为便血、排便习惯或性状改变、腹痛等，与其他结直肠肿瘤类似。

消化道神经内分泌瘤大部分无明显症状体征，大多为体检发现，有症状者也多缺乏特异性的临床表现，可与消化道其他肿瘤如胃癌、结直肠癌、胃肠道息肉表现相似，比如反酸、嗳气、腹痛、排便习惯改变、消化道出血、腹泻等，若位于低位直肠，亦可出现里急后重感；若肿瘤较大，可出现大便变细、腹部包块甚至于发生肠梗阻。

一般的胃肠镜多显示突出于肠腔的肿物（直径＜2cm），往往肿物表面有正常黏膜覆盖，肿物边界清晰，质地较硬，较大的肿瘤中可出现少数伴有局部组织坏死、凹陷等表现；EUS对于低回声占位较为敏感，例如位于黏膜下层和黏膜肌层的低回声占位，但是如果侵犯浆膜层伴区域淋巴结肿大，则表示具有恶性潜能。

EUS能较好的辨别GI-NENs、脂肪瘤等疾病，通过黏膜下回声的高低程度、组织来源层次及临床发病部位和症状等鉴别。目前，内镜下的治疗方法有许多，比如内镜下黏膜切除术、内镜下黏膜下层剥离术以及改进的内镜下黏膜切除术等。

其中，ESD对那些有侵犯到黏膜下层的病灶可以做到很好的切除，但因其操难度较高，需要有经验的医生来进行。EMR就相对安全、简单易行，并且对一些小的位于黏膜层的结直肠神经内分泌瘤效果良好，但因其可能出现不完整切除从而造成肿瘤的残留。

对于因肿瘤较大或浸润层次较深从而导致内镜下无法切除的结直肠神经内分泌瘤，就需要通过外科手术来进行治疗。对于结肠神经内分泌瘤，其肿瘤一般直径可达5cm甚至以上，多呈外生型生长，引起诸如梗阻、穿孔、等类似于结肠腺癌的表现，但却很少出血，对于这类病人，可以根据肿瘤所在部位，按处理结肠癌的方式行左半结肠或右半结肠切除，并加行淋巴结清扫，其范围同样参考结肠癌的淋巴结清扫范围。

而对于直肠神经内分泌瘤，那些小于1cm，位于黏膜或黏膜下层的肿瘤自然可通过上述结直肠镜行内镜下切除，但对于一些广基的，或肿瘤大小为1-2cm，局限于黏膜下层的肿瘤，即肿瘤TNM分期为T1的病人，经肛直肠肿物切除就是其首选治疗方法。而对于T2，即肿瘤位于肌层的病人，如果行超声内镜能排除无淋巴结转移，亦可行经肛门肿物切除。而对于直肠神经内分泌瘤中那些肿瘤直径大于2cm，或肿瘤侵犯到固有肌层甚至浆膜层亦或怀疑有淋巴结转移的，其手术治疗方式就与直肠癌类似。

依据肿瘤所在部位，即离肛门距离，可以行直肠前切除甚至腹会阴联合直肠切除。而随着腹腔镜技术的不断进步，通过腹腔镜下行微创直肠手术可以让患者获益更多。

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