第四期培训班第六周内镜报告与学习

第

6

周

-医院吕春华医师-

内镜报告与学习体会

内镜所见：

食管黏膜粗糙，食管胃交界线约38cm，贲门、胃底、胃体及胃窦黏膜充血、粗糙、黏膜下血管透见，胃体窦大弯侧可见一浅表凹陷性（O-IIC型），病变表面黏膜充血、粗糙、局部呈褪色样改变，NBI+放大示边界线+不规则表面微结构及微血管构造，病变处胃壁活动度可，幽门充血、水肿，十二指肠未见明显异常。

内镜诊断：

1.胃体窦交界大弯浅表凹陷型病变，考虑为早期胃癌或癌前病变，建议内镜下治疗。

2.全胃萎缩性胃炎。

心得体会：

放大内镜检查前准备与常规内镜检查要求差不多，首先要保证胃腔无泡沫，无粘液，检查时先从不要吸除空气的部位开始，像胃体上部，观察病灶有无异常微血管形态、表面微结构及异常边界，排除癌变。内镜操作手法有左摆法、后拽法、左旋法、上调法；当发现有癌变时，先对病变进行常规观察，让镜头接近病变，选择接触点，用镜帽接触接触点，先用低倍镜观察分界线，看到分界线后，用较低倍率观察，确定病变的分界线及位置。然后调到最大倍率观察。也可用水浸没法观察，有助于减少反光及拉伸病变，有利于观察，操作时一定注意帽不能触碰病灶黏膜，以勉出血影响下一步的观察，实际操作时一定要注意以下几点：1.避免盲目贴近病灶，放大观察前一定要先考虑好观察顺序，然后选好镜头的接触点，接触点要选在邻近病灶的背景黏膜上，避免直接接触病灶造成出血；2.要保持镜身处于松弛状态；3.保持胃内少量空气；4.开始观察时，主要以调节上下旋钮、左手摆动来改变观察角度。

利用放大内镜加NBI检查的目的主要是对癌及非癌的诊断，根据放大胃镜检查结查来判断病变的性质，1.无法辨别分界线，不是肿瘤性质；2.可辨别分界线，但是表面微结构与微血管形态规整，疑似肿瘤；3.可辨别分界线，但是表面微结构与微血管形态不规整，疑似癌。因此首先判断是否有分界线，再观察是否有不规则的表面微结构及（或）不规则的微血管形态，对病灶作出癌与非癌的诊断。

内镜所见：

循腔进镜，结肠可见多发息肉，大者约为2.0cmx1.8cm。距肛门缘约为8cm结肠可见一大小约为2.5cmx2.0cm的带蒂息肉，在征得病人及家属同意后，应用圈套器行内镜下黏膜切除，切除顺利，切除后应用止血夹钳夹切除病变的基底部，切除后未见明显出血、穿孔等，切除顺利结束。

内镜诊断：

1.结肠带蒂息肉内镜下黏膜切除。

2.结肠多发息肉（距肛门缘约62cm、60cm、55cm、40cm）内镜下黏膜切除。

3.密切观察病情，对症治疗。禁食3天，卧床休息5天，密切随访，定期复查。

心得体会：

内镜下黏膜切除术(endoscopicmucosalresection，EMR)是由内镜高频电凝切除术与内镜黏膜注射术结合发展而来的一种新技术。其机理是把一定量的溶液注射至黏膜下层，形成水垫使黏膜下层以上的组织抬高，对肠壁深层组织起着隔离和压迫的作用，避免圈套切除时损伤肌层及浆膜层，减少出血和穿孔，而且可以使切除的病变组织的组织病理诊断达到较高水平。近年来EMR技术不断地改进和创新，其透明帽法、套扎器法、分片切除法等内镜下手术方式不断问世，临床上获得广泛应用。对于无法一次性切除的直径超过3cm的平坦型病变，可采取分片切除的方法(piecemealEMR，EPMR)。位置特殊及某些部位难以直接套切的较小病灶可辅以透明帽吸引(EMR-cap，EMRC)以及橡皮圈或尼龙绳套扎后切除(EMR-Liga—tion，EMRL)。大肠EMR适应于大肠侧向发育型肿瘤(1aterallyspreadingtumor，LST)、直肠类癌(直径1．5cm)、良性黏膜肌层和黏膜下层间叶源性肿瘤等。EMR是治疗消化道平坦型病变的最成熟的微创手段，其根治效果和安全性均优于传统的电凝、微波、激光等方法。目前，EMR在结肠良性息肉中的适应症愈来愈广泛，除非癌变已经浸润到黏膜下层并且非抬举征阳性，大于3．0cm的腺瘤已经不再是EMR的绝对禁忌证，1～3个月后复查虽有复发但予以热活检钳完全钳除。EMR术的并发症主要是出血，术中出血一般采用内镜下氩离子凝固术(Argonplasmacoagulatipn，APC)，热电凝及止血夹均可成功止血，穿孔和术后引起的狭窄罕见。本例病人采用是采用圈套器套扎法，首先是黏膜下注射靛胭脂，病灶充分隆起后，圈套套扎，创面行热活检钳止血，清理创面，然后止血夹封闭创面。

第

6

周

-医院闫春章医师-

内镜报告与学习体会

内镜所见：

食管未见明显异常，食管入口距门齿约39cm。贲门局部黏膜充血、粗糙、糜烂。胃底未见明显异常。胃体大弯黏膜充血、粗糙且可见散在糜烂灶。胃体窦交界至胃窦小弯及前壁黏膜呈疤痕样改变，局部仍可见大小约1.5×1.5cm溃疡，周边黏膜充血肿胀、表面覆白苔。幽门充血、水肿。十二指肠球部稍变形，可见霜斑样溃疡。所见十二指肠降部未见明显异常。

内镜诊断:

早期胃癌内镜下ESD术后3个月。

1.胃体窦交界至胃窦疤痕样改变，局部仍可见人工溃疡，考虑治疗后改变，建议对症治疗，3月后复查。

2.慢性萎缩性胃炎，以胃体大弯及胃窦为著。

3.十二指肠球部霜斑样溃疡，建议治疗并治疗后复查。

心得体会：

胃癌是我国的多发病，常见病。胃癌的经典治疗以手术为主，晚期胃癌以放射治疗，化学治疗。随着内镜普及，及内镜下染色技术发展，早期胃癌被大量诊断，内镜下黏膜剥离术（ESD）发展迅速。现已被用于早期胃癌，早期食管癌，早期结直肠癌的治疗。

本例患者即是早期胃癌行ESD术后患者，行ESD治疗时，可通过对周围黏膜的环切将整个病灶切除，但是在病灶处也将留下ESD术后所致溃疡，并可导致如迟发性出血等并发症。ESD术后溃疡为人为术后黏膜损伤造成的溃疡，溃疡的恢复与年龄、性别、是否患有糖尿病、病灶大小、术后溃疡大小、是否有幽门螺杆菌感染及病灶部位有密切关系。

尽管ESD术后溃疡与传统溃疡形成机制不同，但是溃疡的修复机制是相似的，故对ESD术后溃疡的处理手段与胃溃疡相同，一般使用质子泵抑制剂(PPI)常规治疗4周，但是溃疡面较大时，可以使用质子泵抑制剂(PPI)常规治疗8周。ESD术后溃疡的愈合也与病灶位置相关，在贲门、胃窦小弯及胃角的溃疡较其他位置的溃疡愈合较快。糖尿病病史严重影响ESD术后溃疡的愈合，故在ESD术后溃疡的治疗中，还应对糖尿病患者的血糖进行个性化的控制。

内镜所见：

胃腔内可见少量咖啡色液体，胃窦小弯可见一溃疡，溃疡底覆以血凝块。在征得患者及家属同意后，去除溃疡底表面的血凝块、局部可见渗血，应用电活检钳钳夹止血，治疗顺利，10分钟后再次进境，局部未见明显出现及穿孔，行内镜下胃管经营养管植入，植入顺利，治疗结束后患者安返病房。

内镜诊断：

早期胃癌内镜下切除后第2天。

1.贲门至胃体溃疡、合并出血，行内镜下止血。

2.建议密切观察，对症治疗。

3.行内镜下胃管植入。

心得体会：

ESD术治疗的主要并发症是出血和穿孔，预防出血是ESD术疗效的保证。术前应认真评估出血风险，包括术前内镜检查，停用抗凝药等，也可预防性的应用止血药物（如质子泵抑制剂等）。术中密切监测血压变化，对出血部位积极处理，术后仔细处理创面，加速愈合。

详细询问病史，了解患者既往史情况，术前停用抗血小板药物抗凝药物如阿司匹林、氯吡格雷、华法林等。停用糖皮质激素及非甾体类药物。术前多次活组织检查可使病变基底部粘连、血管增生，从而增加ESD术相关性出血的发生。因此应尽量减少术前活组织检查次数。

术中的操作和处理是预防并发症发生的重点。术中处理的方法包括药物止血、氩离子凝固法（APC）、电凝、止血钳内镜夹和尼龙绳根部结扎等。术中遇粗大血管，充分预止血。药物止血方法可采用含去甲肾上腺素的冰盐水或者抑酸剂冲洗创面。此外，内镜技术操作熟练以及合理的内镜下处置都可以有效降低甚至避免手术并发症的发生。

ESD术后人工溃疡的大小直接影响其愈合程度，术后使用质子泵抑制剂与H2受体阻断剂可加速术后溃疡面愈合，有效预防ESD术后溃疡出血的发生。

第

6

周

-山东省医医院赵现伟医师-

内镜报告与学习体会

内镜所见：

食管黏膜略粗糙，食管胃交界线距门齿约为40cm。贲门未见明显异常。胃底及胃体黏膜粗糙、散在点状红斑。胃窦黏膜充血、粗糙且可见散在糜烂灶（于胃窦小弯近胃角、胃窦大弯及幽门前区，分别活检1块)。幽门充血、水肿。所见十一指肠未见明显异常。

内镜诊断：

慢性萎缩性胃炎伴糜烂(性质待病理)，以胃窦为著。Hp(+)。

心得体会：

慢性萎缩性胃炎是以胃黏膜固有腺体减少为特征，且常伴有肠上皮化生的一种慢性胃炎。近年来的研究表明，慢性萎缩性胃炎是一种重要的癌前疾病，与胃癌的发生密切相关，80%以上的胃癌伴有萎缩性胃炎。我国是胃癌高发地区，多数患者的胃癌发生过程遵循“正常胃黏膜-浅表性胃炎-萎缩性胃炎-肠上皮化生-异型增生-胃癌”的演变模式。因此慢性萎缩性胃炎的早期诊断和治疗是阻止其向胃癌发展，降低胃癌发生率的重要手段。随着内镜和病理等技术手段的进步，慢性萎缩性胃炎的临床诊疗水平也在不断提高。

一、诊断：对于怀疑慢性萎缩性胃炎的患者，应通过胃镜及病理确定诊断，并结合血清学检查评估萎缩（及肠化）的程度和范围，明确是否有Hp感染并评估癌变风险。临床常见的诊断方法如下：1.内镜诊断：慢性萎缩性胃炎患者内镜下胃黏膜呈红白相间，白相为主，黏膜层变薄、皱襞变平甚至消失，部分黏膜下血管显露，黏膜粗糙不平，可有黏膜颗粒、结节状等表现。高清内镜结合放大内镜可使胃黏膜观察更为精细，表现为胃小凹增宽、分布稀疏，并随着萎缩程度加重和肠化生的出现而加重。共聚焦激光显微镜对胃黏膜的观察可达到细胞水平，可实时辨认胃小凹等细微结构变化，对不适宜接受活检患者的诊断和组织学变化分级具有较高价值；2.病理诊断：活检组织显示胃固有腺体萎缩，即可诊断为慢性萎缩性胃炎。临床可根据病理结果结合内镜所见，做出萎缩范围及程度的判断。慢性胃炎有5项组织学变化和4个分级，组织学变化包括Hp感染、慢性炎性反应、活动性、萎缩和肠化，分级包括无、轻度、中度和重度4级；3.病因诊断：Hp感染与慢性萎缩性胃炎的发展密切相关，尽早明确Hp感染对预防疾病有重要意义。Hp检测方法主要包括侵入性和非侵入性两类。侵入性方法主要包括快速尿素酶试验、组织病理学检查、细菌培养、基因检测等；非侵入性方法包括13C或14C尿素呼气试验、粪便抗原检测等；4.血清学检查：除内镜和病理检查外，血清学检查也是诊断慢性萎缩性胃炎的有效方式，特别是对于症状较轻或无明显症状患者的早期诊断。胃泌素是由胃窦G细胞分泌的胃肠激素，可用于慢性萎缩性胃炎的早期诊断。在胃黏膜发生炎症时，其血清中的胃泌素浓度也会发生相应变化，胃窦萎缩时，G细胞数量减少、功能减退或丧失，胃泌素水平显著降低。

胃蛋白酶原(PGI、PGII)与慢性萎缩性胃炎的发生密切相关，血清PGI水平及PGI/PGII比值的下降可作为慢性萎缩性胃炎的诊断指标，ROC曲线统计分析显示，在诊断萎缩性胃炎时，PGI水平特异性较高（80.0%），PGI/PGII比值敏感性较高（75.0%），诊断价值更高。

二、治疗：（一）药物治疗：慢性萎缩性胃炎常见的药物治疗方法包括根除Hp、改善胃动力、保护胃黏膜、改善胃黏膜病理组织学等。1.根除Hp，慢性萎缩性胃炎伴Hp感染者首先要进行Hp根除治疗，目前国内推荐的根除方法为铋剂四联疗法（铋剂+PPI+2种抗菌药物），然而，部分患者对铋剂不耐受，铋剂的剂量、种类等使用方案尚不确定，铋剂的临床应用存在一些局限。2.改善胃动力，促动力药可通过调节胃肠动力，改善患者上腹饱胀、恶心、呕吐等消化不良症状，还可通过促进胃排空，减少胆汁、十二指肠液等反流物的胃内滞留时间，减少反流物导致的胃黏膜损害。3.保护胃黏膜，胃黏膜保护剂可加强胃黏膜屏障、降低损伤因子对胃黏膜的损害，促进胃黏膜上皮细胞再生，达到保护胃黏膜的作用，有效改善患者腹痛等症状。4.改善病理组织学变化，目前西药尚无特定药物用于胃黏膜病理组织学的改善，临床使用一些维生素延缓进程，但确切疗效尚在探索。(二)内镜下微创治疗，内镜下微创治疗是随着医疗技术发展新出现的一种治疗手段，其主要技术方法包括以下两种：1.氩离子束凝固术。研究表明，慢性萎缩性胃炎伴异型增生患者接受氩离子束凝固术治疗后3个月，胃黏膜可恢复正常。2.内镜下黏膜剥离术和切除术。其可针对性的将癌前病变组织彻底分离和切除。总之，内镜下治疗可有效治疗慢性萎缩性胃炎，有快速、彻底的优势，但患者术后需住院观察并配合药物辅助治疗，此外，内镜下治疗存在一定风险及并发症问题，目前仅适于慢性萎缩性胃炎伴重度异型增生患者。

（三）支持治疗，在药物或内镜治疗的同时还可进行综合支持治疗，以提高治疗效果。

1.让患者正确认识慢性萎缩性胃炎的治疗方法及预后，消除患者顾虑，使患者保持良好心态，积极治疗。2.帮助患者建立良好的生活方式，嘱患者合理饮食，避免过冷、过热及刺激性饮食，如避免摄入辛辣食物、酒精等。

综上，慢性萎缩性胃炎的诊断和治疗方式多样，且随着技术手段的进步，临床上也在不断探索新的有效的诊疗方式。及早的诊断识别慢性萎缩性胃炎并进行有效治疗对阻止其向胃癌发展，降低胃癌发生率具有重要意义。

内镜所见：

食管黏膜略粗糙，食管胃交界线距门齿约为38cm。贲门未见明显异常。胃体上部前壁可见一大小约为0.8×0.6cm的结节样病变(距门齿约为44cm)，病变表面黏膜粗糙(活检1块)。胃体前壁近小弯、胃体后壁分别可见一大小约为0.3×0.3cm、0.2×0.2cm的息肉样病变(距门齿约为45cm、51cm，分别活检1块)。胃底、胃体黏膜下血管透见。胃窦黏膜充血、略粗糙(于胃窦大弯，活检1块)。幽门充血、水肿。所见十二指肠未见明显异常。

内镜诊断:

1.胃体结节样病变(性质待病理，距门齿约为44cm)，考虑为神经内分泌肿瘤，建议本院超声内镜检查。

2.胃体息肉样病变(性质待病理，距门齿约为45cm、51cm)。

3.慢性萎缩性胃炎，以胃底、胃体为著。

4.胃窦黏膜充血、略粗糙(性质待病理)。Hp(-)。

内镜所见：

胃体上部前壁可见一大小约为0.8×0.6cm的结节样病变(距门齿约为44cm)，病变表面黏膜粗糙。超声内镜检查示:病变处胃壁内可见一大小约为3.3×2.7mm的低回声占位，病变回声欠均匀、边界尚清楚，病变主要位于胃壁的黏膜层和黏膜下层，病变处胃壁其余各层尚连续、完整。超声探测范围内未见明显肿大淋巴结。

内镜诊断:

胃体前壁结节样病变(距门齿约为44cm)，考虑为神经内分泌肿瘤，病变主要位于黏膜层和黏膜下层，建议内镜下治疗。

心得体会：

胃神经内分泌肿瘤的诊断：G-NETs临床表现大多无特异性，如腹痛、腹泻、食欲下降、消瘦等，除非出现上消化道出血、穿孔、梗阻等腹部急症或类癌综合征，大多数情况是为进行既往慢性胃部疾病复查而发现本病。临床实践中主要依赖内镜检查及病理活检确诊，病理学上，CgA、Syn、VMAT-2、NSE、CD56是诊断神经内分泌肿瘤的常见免疫组化标志，并且与肿瘤的分化程度密切相关。在分化较好的G-NETs中，CgA、VMAT-2表达常阳性（+），而CgA、VMAT-2表达阴性（-），常提示肿瘤分化差，可协助肿瘤的分级和分型。病理诊断中还需说明活检的胃黏膜中是否存在HP感染和慢性萎缩性胃炎表现。近年来，由于内镜、影像学的技术飞速发展，超声内镜、CT、MRI、奥曲肽显像、SPECT等检查在发现G-NETs方面有很高的敏感性和特异性。尤其超声内镜对于判断肿瘤原发灶侵袭深度、周围淋巴结转移情况在Ⅰ、Ⅱ型G-NETs中有重要地位，而CT/MRI常遗漏Ⅰ、Ⅱ型G-NETs。对于特殊类型的G-NETs（尤其是合并MEN-1的II型G-NETs或其他自身免疫性疾病者），甲状腺、垂体的检查必不可少。但PET-CT在G-NETs中不推荐。同时，根据血清胃泌素、血CgA、胃酸pH测定、尿5-HIAA等试验室检查对于判断G-NETs分型、肿瘤负荷，诊断Zollinger-Ellison综合征、类癌综合征有重要作用。

G-NETs的组织学分级：由于对神经内分泌肿瘤的认识过程复杂而缓慢，从最早命名为Karzinoide瘤，Masson将其重新命名为类癌，再到年Pearse提出了APUD瘤的概念，几十年里，多种诊断名称共存，直到年WHO将该类肿瘤统一命名为神经内分泌瘤（NET），并将其分为低度恶性分化好的NET、侵袭性分化好的NET、分化差的神经内分泌癌以及内外分泌混合型肿瘤。年WHO对于神经内分泌肿瘤再次进行了统一的组织学分级，根据显微镜下有丝分裂的数目/10HPF及Ki-67指数明确组织学分级，并判断肿瘤的恶性程度及侵袭强度[10]，上述分级在在G-NETs中同样适用。见表1。

表1年世界卫生组织NET分级标准

G-NETs的临床分型：与其他部位神经内分泌肿瘤不同的是，G-NETs根据其分化程度、发生原因又有其特殊的临床分型标准，G-NETs根据显微镜下肿瘤分化程度分为分化良好的G-NETs和分化差的G-NETs（即胃神经内分泌癌）；分化良好的G-NETs根据其病因不同进一步分为Ⅰ~Ⅲ型G-NET，分化差的G-NETs（G-NEC）则列入Ⅳ型G-NETs。分化良好的G-NETs中，肿瘤发生与慢性萎缩性胃炎、长期质子泵抑制剂（PPI）的使用、各种原因行胃迷走神经术等因素有关，临床存在胃酸绝对缺乏、高胃泌素血症者，内镜下主要表现为多发的黏膜隆起或息肉样肿瘤，分为Ⅰ型G-NETs。而G-NETs发生与Zollinger-Ellison综合征或MEN-1等内分泌疾病相关者，临床胃酸水平常明显增高。

胃神经内分泌肿瘤的治疗：G-NETs的治疗方案根据肿瘤的组织学分级和分期及临床分型来制定的，同时肿瘤的大小、数目、肿瘤侵犯程度、是否存在脉管癌栓对也影响着治疗方案的选择。其中Ⅰ、Ⅱ型G-NETs的治疗即用各种医学手段解除高胃泌素血症，通过祛除病因达到治疗疾病的目的。Ⅲ、Ⅳ型G-NETs则以局部联合全身综合治疗为主。目前的治疗手段以内镜下切除、手术治疗为主要治愈手段，药物、核医学也在G-NETs治疗中有重要作用。

一、内镜下治疗：G-NETs是所有神经内分泌肿瘤中除为数不多的将内镜下治疗作为局限期肿瘤推荐治疗方式的。根据ENENTS指南，内镜下切除（EMR/ESD）适应证：Ⅰ、Ⅱ型G-NETs病灶数目≤6、病灶最大直径1~2cm、无脉管癌栓、局限于黏膜下层者。对于直径1cm的肿瘤可内镜下观察随访，而存在脉管癌栓、肿瘤侵犯超过黏膜下层、病灶直径≥2cm及Ⅲ、Ⅳ型G-NETs是内镜下切除的禁忌证。北美NANETS指南推荐的内镜治疗的选择标准与欧洲略有不同。在美国，内镜可适用于所有直径2cm者即行内镜下切除治疗。虽然内镜下治疗创伤小、术后恢复快，但切除后复发风险极高。merola等回顾性分析表明，ⅰ型g-nets进行emr/esd术后的复发率约60%，中位复发时间约24个月，复发后可继续内镜治疗直至存在内镜治疗禁忌。医院临床研究表明，esd在g-nets的局部治疗中安全性好，有效率高，在完全切除肿瘤方面较emr有优势。

二、手术治疗：目前仍是G-NETs治疗的主要手段，适用于病灶数目6个、肿瘤直径2cm、有脉管癌栓、侵犯肌层或以上、有局部淋巴结转移、组织分级高（G3）的G-NETs。根据肿瘤的分型和肿瘤侵犯情况，可选择胃窦切除、根治切除和姑息减瘤手术。

1.胃窦切除：由于产生胃泌素的G细胞主要分布于胃窦，切除胃窦减少G细胞数量，从而减少胃泌素分泌，降低血清胃泌素水平，对治疗Ⅰ型和部分Ⅱ型G-NETs有效。适用于肿瘤数目6个的Ⅰ型G-NETs和胃泌素分泌来源位于胃窦的Ⅱ型G-NETs。在Ⅰ型G-NETs中，胃窦切除术后约71%患者症状改善，29%患者临床症状持续，肿瘤复发，可能与其他部位仍有G细胞有关。而Ⅱ型G-NETs的胃泌素分泌来源并非位于胃窦或难以明确时，胃窦切除不被指南推荐。由于Ⅰ、Ⅱ型G-NETs生存期长，LAR治疗效果好，而胃窦切除将引起倾倒综合征、贫血、腹泻、残胃癌等一系列慢性并发症对生活质量影响大，因此对于生存期长的Ⅰ、Ⅱ型G-NETs，胃窦切除的远期获益存在争议。

2.根治性胃切除：由于胃窦切除主要目的是减少胃泌素分泌，并非对所有肿瘤的完全根治切除。故对于Ⅰ型G-NETs胃窦切除术后病情仍未控制或复发者及Ⅱ型G-NETs无法明确胃泌素分泌过多来源者，全胃切除根本上去除高胃泌素作用的器官，故也是一种根治手术选择，但远期副作用多。而针对肿瘤直径2cm、有脉管癌栓、侵犯肌层、有局部淋巴结转移、组织分级高（G3）的G-NETs，美国和欧洲的治疗推荐将根据肿瘤的部位选择的胃部分切除或全胃切除联合淋巴结清扫术作为为标准手术方式，手术原则参照胃癌根治术。在日本对根治性手术的选择更为宽泛，病灶直径1cm的G-NETs均推荐根治术手术治疗。

3.姑息性手术：适用于分化好、组织分级低（G1/G2）的G-NETs，无论对于原发病灶或转移病灶的切除均可以改善患者生活质量和生存。而对于分化差、组织分级高（G3）的G-NETs，姑息的减瘤手术并不推荐，除非发生出血、梗阻、穿孔等外科急症。

三、药物治疗

1.长效生长抑素类似物（LAR）：NETs表面常表达生长素类似物受体-2（SSTR-2），为LAR的治疗靶点，可抑制肿瘤增殖；同时Ⅰ、Ⅱ型G-NETs与胃泌素增多明显相关，LAR可抑制胃泌素分泌，从病因上治疗肿瘤；以上2个原因是LAR在G-NETs治疗中的理论基础。LAR治疗临床适用于：⑴Ⅰ、Ⅱ型G-NETs；⑵有类癌综合征或SSR扫描阳性或有远处转移的G-NETs。目前奥曲肽、兰瑞肽为临床上常用的两种长效生长抑素类似物，治疗上有副反应小、耐受性好的特点。有临床试验表明，使用奥曲肽治疗Ⅰ型G-NETs满1年后，肿瘤明显缩小，血清CgA、胃泌素水平明显下降，但停药后病情可能再次进展，提示延长奥曲肽使用时间可延缓病情进展，但具体时间尚未确定。而有研究证实对于有远处转移的G-NETs，长效奥曲肽可以控制病情及临床症状，并延长PFS（约14.3个月），改善生活质量。CLARINET研究表明，进展期G1/G2的GEP-NETs在接受兰瑞肽治疗96周后65.1%的患者中位PFS长达24个月。

2.质子泵抑制剂（PPI）：虽然长期使用PPI类药物可导致ECL细胞过度增殖引起G-NETs，但对于已存在由于高胃泌素血症所致的胃巨大溃疡伴有或不伴有溃疡出血者，PPI仍是减轻临床症状，治疗G-NETs相关胃溃疡、消化道出血的首选药物。临床上，PPI常规剂量无法到达缓解G-NETs所致的临床症状，根据指南要求，PPI使用后需将患者在下一次服药前1h胃酸分泌水平控制在10mmol/l。以奥美拉唑为例，说明书推荐起始剂量：60mgqd，根据患者胃酸水平及临床症状，可加量至~mg/d，当每日用量=80mg时，建议将药物分次使用。

3.靶向治疗：在神经内分泌肿瘤的治疗中，依维莫司、舒尼替尼是治疗地位较高的两种药物，尤其是在p-NETs中已有临床试验证明其可使患者治疗获益。但在G-NETs的治疗中，两种药物均缺乏高级别循证医学证据。而新药YF针对Ⅰ型G-NETs的发病机制研制的靶向药物，但还需临床数据支持其作用。

（1）依维莫司：该药物已有临床试验证明对于化疗失败的胰腺神经内分泌肿瘤有效。在一项多中心、Ⅱ期的ITMO临床研究中，针对局部进展期的患者，给予依维莫司10mgqd联合长效生长抑素类似物30mgq28d治疗，疾病控制率（CR+PR+SD）可达92%，中位PFS6个月，极少发生3~4级不良反应事件，治疗耐受力良好。而RADIANT-3试验表明无论使用依维莫司前有无进行化疗，依维莫司均可使p-NETs延长中位PFS（11.4个月vs.11个月），提示依维莫司在分化较好的pNETs中可能可以作为一线治疗。针对胰腺之外无功能性GEP-NETs研究-RADIANT-4，研究目前已经关闭，期待相关的试验结果，将对今后GEP-NETs治疗产生影响。

（2）舒尼替尼：该药物是一种多靶点（VEGFR、KIT、RET等）酪氨酸激酶抑制剂，从而达到阻断肿瘤生长药物。有Ⅲ期临床试验证明，与安慰剂相比，使用舒尼替尼治疗晚期分化良好的胰腺神经内分泌肿瘤有生存获益（P0.）。故舒尼替尼已作为esmo指南对于p-nets的治疗推荐。

（3）Netazepide（YF）：该药物是高选择性CCK-2受体抑制剂，通过阻断由于慢性萎缩性胃炎引起的高胃泌素血症对ECL细胞的生长刺激作用，从而抑制肿瘤生长，从而用于多发、肿瘤负荷大、进展期的Ⅰ型G-NETs的治疗。Moore等研究显示，当患者连续服用Netazepide后，每6周监测血清CgA、胃泌素、组织胺水平，复查胃镜评价肿瘤情况，连续随访24周。可发现胃内病灶均有不同程度缩小；血清CgA、组织胺水平于服药后3~12周期下降，但CgA水平12周后开始回升；血清胃泌素水平无明显改变。Netazepide服药后耐受性良好，但该临床试验样本量少，尚无其他高级别临床证据报道。

4.化疗：在G-NETs中，化疗治疗作用有限，分化较好（G1/G2）的转移性G-NETs对化疗效果差（反应率15%），化疗主要适用于无法手术切除或有远处转移胃神经内分泌癌。

5.放射性核素治疗（PRRT）：即使用SSA标记的90Y或Lu对肝外或全身奥曲肽扫描阳性的病灶进行靶向性放射性核素治疗。临床上仅针对类癌综合征或奥曲肽显像有异常的肝外病灶，且反复使用多种内科、外科治疗方法均无法控制病情的进展期分化良好的G-NETs适用。只要对肾脏的保护措施足够，其副反应小，可改善患者生活质量并延长生存，目前有效率约20%左右。

胃神经内分泌肿瘤（G-NETs）是一种少见的胃内肿瘤，国内也一直以来对其缺少







































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