鄂01民终号民事判决

国华人寿保险股份有限公司、冯双双人身保险合同纠纷二审

民事判决书

湖北省武汉市中级人民法院民事判决书

()鄂01民终号

　　上诉人（原审被告）：国华人寿保险股份有限公司。 　　法定代表人：刘益谦，该公司董事长。 　　委托诉讼代理人：董卫华，湖北楚之杰律师事务所律师。 　　被上诉人（原审原告）：冯双双。 　　委托诉讼代理人：江修成，北京盈科（武汉）律师事务所律师。 　　上诉人国华人寿保险股份有限公司（以下简称国华公司）因与被上诉人冯双双人身保险合同纠纷一案，不服湖北省武汉市江岸区人民法院（）鄂民初号民事判决，向本院提起上诉。本院于年6月19日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。

　　国华公司上诉请求：

1.撤销一审判决，改判驳回冯双双诉讼请求。

2.一、二审诉讼费用由冯双双承担。事实与理由：

（1）一审法院认定冯双双在等待期后发生保险事故，属于认定事实错误。依据双方保险合同约定重大疾病为被保医院的专科医生确诊患有本合同约定的重大疾病，本条需要满足初次发生、被医院专科医生确诊才能确定为重大疾病，冯双双年6月29日以“咳嗽1+月，加重伴发热1天"赴贵州中医院住院就诊，住院期间进行了甲状腺功能检查并发现了甲状腺结节，且年7月10医院出院劝告为甲状腺专科治疗，该事实已经证明了冯双双在保险合同的等待期内已初次发生疾病，因此冯双双在年9月前往医院治疗且被诊断为甲状腺某某某已不属于初次发生疾病，不符合双方保险合同约医院专科医生确诊的条款。在庭审调查中，冯双双提医院检查报告单并没有提供相应的病历资料，冯双双从贵州中医药大学出医院看病，是否对甲状腺进行检查不得而知，一审法院也没有查清该事实。

（2）一审法院认为冯双双的行为符合生活经验不存在故意拖延，显然是错误的。依照一般人生活经验，医院医生已经明确告知需要专科检查，并且在出院时仍然咽部疼痛减轻，声音嘶哑，发音稍困难的情况下，病人不会不听从医生的建议去相关专科进行检查，一审法院的生活经验法则是建立在冯双双在发现包块后没有任何症状的情况下，医院确诊，与冯医院的记载不符，因此不应当认定。

综上所述，冯双双在保险等待期内已经发病，并且住院诊疗，医院劝告进行相应的诊疗，在保险等待期满后再行治疗，冯双双属于在等待期发生重大疾病，国华公司不应当承担给付保险金的责任。

　　冯双双辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。1.上诉人所述的不属于初次发生疾病，是对保险条款的理解错误。上诉人支付医院专科医生的确诊为准。另外，在合同约定在合同等待期，如何定义重大疾病，应以专科医生确诊为准，不能以有相似症状为准。2.被上诉人投保后，坚持去体检，并不存在恶意投保，也不存在拖延检查的情况。3.被上诉人出院后坚持服药，但是没有好转，从被上诉人接受检查的情况来看，符合日常生活常理，符合一般人的生活经验。

　　冯双双向一审法院起诉请求：

1.判令国华公司向冯双双支付重大疾病保险金元及资金占用费（以元为基数，按中国人民银行同期贷款利率，自年10月25日计算至实际支付之日止）；

2.判令冯双双购买的险种为“国华国民超满意终身重大疾病保险"保险合同（保险合同号：某某某某）继续有效，并判令国华公司豁免冯双双自确诊日后保险合同应交的剩余保险费.15元（.33元/期×期＝.15元）；

3.判令国华公司返还冯双双自确诊日后向国华公司支付的保险费.97元（.33元/期×9期＝.97元）；

4.判令本案全部诉讼费用由国华公司承担。

　　一审法院认定事实：年4月26日，冯双双与国华公司签订了合同号为某某某某的电子保险单，购买了案涉保险，投保人、被保险人均为冯双双，险种名称为国华国民超满意终身重大疾病保险，保险期间为终身，缴费年期为30年，基本保险金额为元，期交保险费.33元，如患重大疾病赔付金额为元，额外权益包括首十年关爱保险金额和体检奖励保险金额。合同2.3条疾病保险金额、身故保险金额的条款约定为“本合同各时点的疾病保险金额为本合同对应时点基本保险金额与关爱保险金额、体检奖励保险金额之和。……基本保险金额：本合同的基本保险金额由您在投保时与我们约定并在保险单上载明，投保时的基本保险金额须符合我们当时的投保规定。关爱保险金额：根据被保险人的投保年龄，自本合同生效日起，至第十个保单周年日止，我们按本合同基本保险金额的下述比例核定关爱保险金额。投保年龄为0-30周岁，关爱保险金额比例为50%。"合同2.4条对等待期的约定是“在本合同生效（或最后一次复效，以较迟者为准）日起90日内（含90日当日），被保险人因意外伤害事故（见10.8）以外的原因患本合同约定的重大疾病（见10.9）、恶性肿瘤或轻症疾病（见10.10）的，我们不承担保险责任，我们向您退还本合同已交保险费，本合同终止。这90日的时间称为等待期。因意外伤害事故患合同约定的重大疾病、恶性肿瘤或轻症疾病的无等待期。如被保险人在等待期后发生本合同所约定的保险事故，我们按照下列方式给付保险金：重大疾病保险金，被保医院（见10.11）的专科医生（见10.12）确诊患有本合同约定的重大疾病，我们按确诊时本合同疾病保险金额给付重大疾病保险金，该项保险责任终止，同时本合同‘轻症疾病保险金’责任终止。若您选择投保可选部分，本合同‘身故保险金’责任同时终止。……重大疾病、轻症疾病豁免保险费，被保医院的专科医生确诊患有本合同约定的重大疾病或轻症疾病，我们豁免自确诊日后本合同应交的剩余各期保险费，该项保险责任终止。被豁免的保险费视为已交纳，本合同继续有效。……"。案涉保险合同第10.9条“重大疾病"条款中对“恶性肿瘤"的约定为：“恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。……"。案涉保险合同于年4月27日零时生效。合同签订后冯双双每月向国华公司缴纳保险费.33元，即自年4月26日起至年4月27日止，缴纳了13期共计.29元保险费。

　　年5月7日，冯双双前往某某某某某体检中心体检，该体检报告结果显示冯双双甲状腺未见明显异常。

　　年6月29日，冯双双因咳嗽（痰热郁肺症）前往贵州中医院肺病内科入院治疗，该院住院病历记载：入院中医诊断病症为咳嗽，痰热郁肺症，西医诊断为急性支气管炎，急性化脓性扁桃体炎。住院期间甲状腺B超提示甲状腺回声欠均质，甲状腺低回声结节（T1-RADS4a类u）。颈部CT增强提示颈部软组织结构对称，未见软组织肿块及肿大淋巴结。肿瘤标志物未见异常。针对检查情况，多次请外科及内分泌科会诊，均考虑甲状腺结节性质待排。因冯双双当时结节较小，该院肺病内科尚未开展B超引导下结节穿刺活检技术，建议冯双双前往甲状腺专科诊疗。经治疗，冯双双于7月10日出院。

　　出院后，冯双双前往医院作进一步检查，于年9月6日住院治疗，该院病历记录载明：冯双双于8月7日至8月27日期间在该院的检查结果显示倾向乳头状癌，排除手术禁忌症后，于9月9日进行手术。术中冰冻病理结果回示：（右）甲状腺乳头状癌，癌灶直径约1cm，桥本甲状腺炎。经向患者家属交代病情后，进行右侧甲状腺癌根治术+中央区淋巴结清扫术。术后常规病理回报：（右甲状腺腺叶及峡部）甲状腺乳头状癌，癌灶直径约0.3cm，桥本甲状腺炎。经治疗后，冯双双于9月12日出院。

　　出院后冯双双向国华公司申请理赔，国华公司于年10月25日出具《理赔决定通知书》拒绝理赔。冯双双认为国华公司拒绝理赔的理由没有事实、法律依据，遂诉至法院。

　　一审法院认为，冯双双与国华公司签订的案涉保险合同系当事人双方的真实意思表示，未违反法律、行政法规的禁止性规定，合法有效。案涉保险合同自年4月27日生效，合同约定的等待期为90天，即等待期至7月26日。本案的争议焦点是本案是否属于等待期内发生保险事故。国华公司辩称，冯双双在等待期内前往贵州中医院住院期治疗，住院期间的检查报告显示冯双双可能出现甲状腺结节的问题，因为当时住院科室不具备开展B超引导下结节穿刺活检技术，故出院医嘱要求患者到甲状腺专科诊疗。虽然冯双双故意拖延至等待期届满后才医院确诊，但其在等待期内已发病，属于在等待期内发生保险事故。法院认为，从生活经验看，即使存在甲状腺结节的问题也不当然意味着患甲状腺癌，医院入院病历显示冯双双“发现颈部包块以来无多汗，无心悸、手抖、声嘶、音调改变等，为明确诊断，遂就诊我院门诊"，冯双双在身体没有出现明显病症的情况下，7月10日出院后遵照医嘱对甲状腺进行了诊断和检查，并根据检查结果及时进行了手术，整个过程符合病理诊断过程，所花费的时间尚在一般人生活经验所接受的合理范围内。故国华公司以冯双双存在故意拖延就诊的推断，缺乏证据支撑，不予采纳。案涉保险合同约定恶性肿瘤属于重大疾病范围，国华公司在庭审中亦确认甲状腺乳头状癌属于重大疾病的范围，而合同约定恶性肿瘤需经病理诊断后方可确诊，故可认定冯双双患恶性肿瘤的确诊时间应当为病理报告单出具之日即年9月9日。因此，冯双双被确诊患甲状腺乳头状癌时已超过案涉保险合同的等待期，国华公司应向冯双双支付重疾保险金元及关爱保险金元。

　　关于国华公司是否应向冯双双支付逾期支付保险金的资金占用费的问题。《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款、第二款规定，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。由此可见，保险人仅在其认为属于保险责任、应给付保险金而未及时履行给付义务的前提下，才应向被保险人或受益人承担赔偿责任，如保险人经核定理赔事项不属于保险责任、不支付保险金，则不存在其故意违约、不履行给付保险金义务的情形，不应承担资金占用损失。本案中，并无证据证明国华公司在收齐相关证明材料后未在规定的时间内作出核定及将结果告知冯双双，故国华公司并不存在不履行给付保险金义务的故意，对该项诉讼请求，不予支持。

　　关于冯双双要求案涉保险合同继续有效，并豁免剩余保费的问题。根据案涉保险合同重大疾病保险金条款的约定，被保险人被确诊患重大疾病或轻症疾病，国华公司应豁免自确诊日后案涉保险合同应交的剩余各期保险费，该项保险责任终止，合同继续有效，故冯双双的上述主张符合合同约定，予以支持。

　　关于退还冯双双自确诊日后向国华公司支付的保险费问题。庭审中国华公司确认冯双双自合同生效后一直依约每期缴纳保险费，即冯双双于年9月9日确诊后仍缴纳了8期（年9月27日至年4月27日）保险费共计.64元（.33元/期×8＝.64元），据此，国华公司已收取的保险费中有.64元应退还冯双双。

　　综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，一审法院判决：一、国华公司于判决生效之日起十日内向冯双双支付保险金元；二、冯双双与国华公司签订的编号为xxx保险合同继续有效，国华公司豁免冯双双自年9月9日起的各期保险费；三、国华公司应于判决生效之日起十日内向冯双双退还保险费.64元；四、驳回冯双双其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费元，由国华公司负担。

　　二审期间，双方均未提交新证据。

　　一审法院认定的事实属实，本院予以确认。

　　本院另查明：年7月10日，贵州中医院对冯双双的出院记录载明：“最后诊断：中医诊断：咳嗽痰热郁肺；西医诊断：1.急性支气管炎；2.急性化脓性扁桃体炎；3.慢性咽喉炎急性发作；4.甲状腺结节性质待排。"

　　本院认为，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条的规定，二审应对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。本案争议的焦点为冯双双是否存在故意拖延就诊，本案是否属于等待期内发生保险事故。

　　根据本案查明的事实，年6月29日，冯双双因咳嗽前往贵州中医院就诊并经过治疗出院时，其最后中医诊断结论为咳嗽（痰热郁肺）；西医诊断结论为急性支气管炎、急性化脓性扁桃体炎、慢性咽喉炎急性发作、甲状腺结节性质待排。冯双双在年7月10日出院之后，前往医院作进一步的检查，于年9月6日住院治疗，年9月9日被确诊为甲状腺乳头状癌。因甲状腺结节是一种常见的疾病，冯双双在第一次出院后针对甲状腺结节性质进行排查的过程和花费的就诊时间，符合一般人对甲状腺疾病的认识和生活经验，医院对这种疾病的病理诊断过程，国华公司未提交证据证明冯双双存在故意拖延就诊的事实，故本院对国华公司提出的冯双双故意拖延就诊的主张，不予采信。医院确诊为甲状腺乳头状癌的时间是年9月9日，已超过保险合同的等待期年7月26日，国华公司认为冯双双已在等待期内发生保险事故，其不应支付保险金的理由不能成立。

　　综上，国华公司的上诉理由不能成立，其上诉请求本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

　　驳回上诉，维持原判。

　　二审案件受理费元，由国华人寿保险股份有限公司负担。

　　本判决为终审判决。

审判长 　　陈蔚红审判员 　　吴建铭审判员 　　赵　鹏二〇二〇年十一月九日法官助理贺玉琼书记员贺玉琼