胃底腺型胃癌的内镜诊断经验

很有意思的一个病例，内容有点长，看完整个病例预计需要十分钟。

病例资料：

1.患者：男性，63岁，已婚，农民。

2.主诉：阵发性上腹痛一个月余。

3.现病史：-3-16行胃镜示：胃体上段后壁黏膜糜烂，色泽潮红，未见溃疡及出血。为进一步治疗收治我科。

4.既往史：有长期吸烟饮酒史。

5.查体：未及明显阳性体征。

6.辅助检查：血常规、生化、凝血功能等指标正常。

肿瘤标志物见下图：

腹部+胸部CT：1.胃壁未见明显肿块影，请结合内镜检查。2.双肾多发囊肿。3.两肺肺气肿。右肺数个细小结节灶，建议隔期复查。

精查胃镜资料：

一眼看到贲门下缘胃体上段大弯偏后壁见一直径约0.5cm的0-IIc型病变。

倒镜时看到胃底上段见一大片的退色调黏膜病变，局灶发白，有黏膜下增厚感，表面黏膜光滑完整。

黄框内是第一看所见的II-c型病变。

对II-c型病变行NBI+ME观察，见明显的DL。

继续NBI+ME强放大时观察，见到明显的MV改变，WhiteZone结构较周围正常形态有明显的改变，形态增大变形不规则，呈颗粒状、乳头状。在WhiteZone包绕的封闭区域内可见襻状的微血管，较正常的微血管有的变形，增粗，形态和方向走形也有明显的变化。

判断此处病变为一个比较典型的分化较好的早期胃癌。

NBI+ME倒镜观察胃底退色调病变黏膜区域。

仔细观察，可见病变周围正常的无萎缩的胃底腺黏膜结构（A区）由高密度的圆形pit构成；B区见圆形pit密度减少，逐渐过渡表现为椭圆形的pit；在病变中央区则表现为大颗粒状的pit结构。

异型的pit结构WhiteZone结构内未见明显的MV改变；病变周围也看不到肿瘤边界线DL。

在胃体中段大弯见一直径约1.5cm的的黏膜异常区域，整体色泽发白，有黏膜下增厚隆起感，表面腺体结构尚完整，未见明显破坏改变，表面可见树枝样血管结构。

NBI观察不到明显的DL。

NBI+ME弱放大时见到ABC3种明显有差别的pit结构

病变周围A区见正常无萎缩的胃底腺黏膜放大像（致密排列的圆形pit）

病变边缘B区是中度萎缩（椭圆形向沟状移行变化的pit）

病变中央C区是高度萎缩（管状或颗粒状pit）。

仔细观察，可见病变周围正常的无萎缩的胃底腺黏膜结构（A区）由高密度的圆形pit构成；B区见圆形pit密度减少，逐渐过渡表现为椭圆形的pit；在病变中央区则表现为大颗粒状、沟状的pit结构。异型的pit结构WhiteZone结构内未见明显的MV改变；病变周围也看不到肿瘤边界线DL。

胃体RAC阳性，查14C呼气试验阴性，Hp未感染。

内镜诊断：遇到此类胃体中上段胃体黏膜发白退色调的黏膜异常，一般会考虑到淋巴瘤、低未分化癌和罕见的胃底腺型胃癌。考虑为淋巴瘤或未分化胃癌时，肿瘤浸润表层，表层胃黏膜结构有破坏倾向，放大观察一般有明显的MS和MV改变。胃底腺型胃癌的放大内镜表现为WhiteZone结构可见，虽有类似萎缩表现，但可以保存，不被破坏消失。

所以这个病例需首先考虑胃底腺型胃癌，但淋巴瘤、未分化胃癌不能排除。

我们的治疗策略是：在胃体病变活检。胃体上型段0-IIc型病变内镜诊断明确为早期胃癌表现，暂未活检。两侧病变行黏膜下注射试验，抬举征阳性。

胃体中段取活检病理：黏膜慢性炎。

所以这个病例需首先考虑胃底腺型胃癌，但淋巴瘤、未分化胃癌不能排除，但病理暂未证实，行诊断性ESD。待ESD完整病理进一步研究。

病理标本

20倍放大

腺体增生，排列紊乱，形状不规则，异型腺体均位于黏膜层。

40倍放大

倍放大

倍放大

倍放大

核深染，有异型，呈长杆状或卵圆形，核浆比较高，易见核分裂象。

此处病变病理诊断和内镜诊断一致。

20倍放大

黏膜表层以下腺体增生，排列紊乱，形状不规则，浸润黏膜下层。

40倍放大

黏膜中下层以下正常的胃底腺破坏消失，被的肿瘤细胞代替。

病变区见肿瘤细胞分化较好，病变主要向黏膜下生长。

5号片

20倍放大

黏膜表层以下腺体增生，排列紊乱，形状不规则，浸润黏膜下层。

40倍放大

黏膜中下层以下正常的胃底腺破坏消失，被分化较好的肿瘤细胞代替。

倍放大

病变区见分化较好的肿瘤细胞，病变主要向黏膜下生长。

看到病变下缘切缘阴性，病变浸润黏膜肌下约μm。

病理诊断初步诊断：

胃ESD标本：（胃体上段后壁）黏膜慢性炎伴部分腺体重度异型增生，癌变符合中低分化腺癌，局灶浸润黏膜下层（最深处距黏膜肌1.5mm）。

备注：黏膜周切缘及基底均阴性。

胃ESD标本：（胃体中段大弯）黏膜慢性炎伴部分腺体重度异型增生、癌变。局灶浸润黏膜下层（最深处距黏膜肌1.5mm）。

备注：黏膜周切缘及基底均阴性。

内镜医生和病理医生继续讨论，内镜所见表面腺体结构尚清晰，胃体中段大弯侧病变及胃体上段后壁病变表面腺体保留残存的正常细胞，黏膜层的胃底腺结构破坏消失，被分化较好的肿瘤细胞代替浸润，病变从内镜表现和病理图片均符合胃底腺型胃癌，如果进一步免疫组化可进一步证实。

病理诊断：病变符合胃底腺型胃癌。

行MDT讨论

肿瘤外科专家：恶性肿瘤诊断明确，浸润深度≥SM2，虽内镜已完整切除病变，周切缘及基底切缘均阴性，但仍有较大的淋巴结转移概率。需行胃癌根治术治疗。

病理学专家：胃底腺型胃癌属于低异型度分化胃癌，预后相对较好。

内镜医生：胃底腺型胃癌属于少见肿瘤，缺乏SM2型淋巴结转移的大数据资料，ESD完整切除，如患者为高龄或体弱，亦可积极随访。

讨论意见：建议行标准胃癌根治术。

继续行胃癌根治术，术后病理未见明显肿瘤证据，淋巴结均阴性。

病理片与内镜图片对应：A区：正常胃底腺结构；B区：萎缩表现；C区：正常胃底腺结构破坏，肿瘤浸润代替。

Tips：

胃底腺型胃癌属于低异型度分化胃癌，发生于黏膜深层的胃底腺，表面覆盖正常上皮；小的病变即可出现黏膜下浸润，细胞增殖活性及脉管侵袭度极低，属于低度恶性肿瘤，预后较好。好发于高龄者，多位于胃体上部，多见于Hp阴性者。

内镜下的特点：

1.SMT样形态；

2.退色调；

3.树枝状血管；

4.背景黏膜无萎缩

NBI观察特点：

1.没有清晰的边界DL；

2.MCE隐窝开口增大；

3.窝间部IP增宽；

4.缺乏异型血管MV。

八木先生介绍：胃底腺型胃癌的特征是：癌主要在黏膜中层已深发育，而表层腺窝残存的倾向很明显，因此，放大内镜也不可采用通常的诊断理论，故难以诊断。此类癌的诊断要点是注意观察正常胃底腺消失后的黏膜表层腺窝上皮的放大内镜图观察像：病变周围可以观察到正常无萎缩的胃底腺黏膜放大像（致密排列的圆形pit），病变边缘是中度萎缩（椭圆形向沟状移行变化的pit）；病变中央是高度萎缩（管状或颗粒状pit）。

病例来源：医院

文章转自：消化道早癌诊治中心ZJCC（扫描下方