EUSFNA病例分享4纵隔淋巴结结核

患者男，59岁，因咳嗽、咳痰10天入院，胸部强化CT提示右肺中叶占位，考虑恶性肿瘤，纵膈淋巴结肿大。患者及家属拒绝接受进一步诊治，自动出院。

院外查结核菌素试验阳性，诊断性抗结核治疗3个月，复查CT右肺中叶病灶及纵膈淋巴结增大：

气管镜检查右肺中叶无异常：

行EUS-FNA，穿刺纵隔7区肿大淋巴结：

第一针穿刺体会：淋巴结质地十分坚硬，穿刺针艰难刺入，且淋巴结会紧随穿刺针的拔插而活动，取出穿刺针后发现针内干净如初，无组织条，无碎组织，连血都没有，穿刺无效。现场分析认为：该淋巴结质地异常坚韧，无血共，或许是因为淋巴结内部为坏死机化等成份。

第二针、第三针尝试更换穿刺路径，找到淋巴结柔软部位，获得大量组织条，组织条内含有大量脓性成份，以及一些黑色组织条，这些在我们以往穿刺癌性淋巴结及肺门癌中均未曾出现过。

病理回报：见大量脓、坏死，局部见不典型肉芽肿，未见肿瘤细胞，考虑结核病。

黑色组织条内见黑色碳沫沉积。病理科同事说，这种碳沫沉积并无特殊意义，正常的肺门淋巴结内均可见，是肺泡表面吸附的碳沫经淋巴管引流至此。

而后患者接受手术治疗，术后病理：

1、右肺中叶：肉芽肿性炎症，考虑结核病

2、支气管切缘慢性炎性

3、纵隔7、8、11区：肉芽肿性淋巴结炎，考虑为淋巴结结核

总结：1、穿刺质感极坚韧、获得脓性组织，此两点会不会是结核性淋巴结的特异性征象，需要积累更多的病例去印证。2、CT不均匀强化可以认为该淋巴结质地并不均匀，因此可以尝试更换穿刺方向，耐心寻找有效穿刺路径，不能因为第一针穿刺无效而失去信心。3、第二针第三针我尝试了5ml、10ml负压，没有适用微负压。个人认为，微负压、无负压穿刺是为了避免抽出较多血液，而针对质地坚韧、不易出血的病灶，可以考虑增大负压，以获得较多组织量。4、有人问我：纵隔淋巴结穿刺应该用EBUS-FNA还是EUS-FNA？我觉得这很像食管气管瘘的覆膜支架封堵，应在食道侧还是气道侧？目前呼吸内镜的大咖明确提出，优先食道侧，食道侧不行的就在气道侧。FNA也一样，优先在食道侧进行，食道侧看不到的考虑EBUS-FNA。个人拙见，敬请斧正。

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