临床大查房：特别的病例特别的思考整理：张静审稿：杨晓帆江云兰（SIFIC听课笔记组）

年6月4日下午，临床大查房在众目期盼中闪亮登场，这是年全国感控年会推出的新栏目，成为本次年会的出彩所在。精心选择病例，约请多学科专家参与，会场不但人气旺，气氛也是非常火热。医院感染科的张尧医生分享了1例“发热伴双肺阴影”的病例。感染病专家俞云松教授、王明贵教授，微生物专家张秀珍教授、严子禾教授，感控专家姜亦虹主任、曹晋桂主任共同对病例进行了分析及点评，为大家奉上了一份丰盛的临床经验交换大餐。

病例病情及诊治经过患者：男性，67岁

入院时间：年11月24日

现病史：反复咳嗽、咳痰5月，发热3周。病程中体温最高39.6℃。-化验检查，血常规：WBC11.2×/L，N91.9%；CRPmg/L。前后予舒普深（头孢哌酮舒巴坦，进口）×6d，哌拉西林×9d、大扶康（氟康唑，进口）×3d抗感染，外院运用甲强龙抗炎医治，症状无明显好转。年6月24日病发，咳嗽咯痰。胸部CT表现：两肺多发性斑片、结节阴影。给予抗感染医治症状有所好转，年11月3日再次病发，并复查CT，提示比6月份CT无明显好转，并出现包裹性胸腔积液。给予舒普深、哌拉西林、氟康唑联合甲强龙医治，氟康唑用药3天因患者肝功能异常而停药，年11月15日复查胸部CT较前好转，但患者自觉症状没有明显变化，故收住入院。

既往史：年当地诊断为肺结核，诉曾予正规医治。

查体：T:36.3℃，双肺呼吸音低，未及明显干湿啰音。其它无阳性体征。

辅助检查：

.11.24检查结果见下图。

11月25日肺部CT示：两肺有多发斑片性结节、条索状阴影明显增多，纵隔窗可见病灶部份钙化，左边胸腔积液，胸膜增厚，有部份包裹性积液。

心脏彩超：主动脉瓣钙化伴轻度反流，轻度肺动脉高压。

气管镜：管腔（-）。右下叶背段活检病理：支气管粘膜重度慢性炎症。

气管镜TBLB补充报告：支气管粘膜重度慢性炎症。

特殊染色：抗酸（-）PAS（-）六胺银（-）革兰染色（-）。

免疫组化：CD68（组织细胞+），Ki-67（3%阳性），P63（上皮+），CD20（少数+），CD3（少数+），CK7（上皮+），TTF-1（上皮+）。

病理报告：斟酌肉芽肿性病变可能。

住院进程中，D-二聚体逐步升高至9.17。

12月9日做肺动脉CTA：肺动脉栓塞，同时与入院时CT相比，新出现右边肺部部份不张、右边气胸、右边胸腔积液。

入院诊断与医治经过：斟酌肺部感染可能。给予哌拉西林/他唑巴坦医治，医治进程中患者反复出现发热，炎性指标没有变化。12月1日更换亚胺培南医治，体温明显下落，但是炎性指标下落不明显，（见图“诊治经过”）

讨论与点评（1）

俞云松教授：病程较长，起始病发时，白细胞及中性增高明显，CRP达，PCT稍高点。住院经过中PCT高过一次，其他时间都是正常，病理提示慢性肉芽肿。如果是曲霉菌感染，要有变态反应，炎性指标可以增高，但出现包裹性积液不多；如果是结核，包裹性积液可以，肉芽肿可以，除非有气管感染，否则不会出现白细胞增高、中性增高明显；非结核分枝杆菌可能较小，其他病变如非感染疾病如血管炎，但不会出现支气管镜下肉芽肿，包裹性积液不会有；肿瘤也不会有包裹性积液。故综合斟酌，要查慢性炎性方面疾病：1、有没有曲霉菌感染；2、有没有其他与肺部有关的感染性疾病（细菌性）。常常发热、不容易医治，可能还伴随其他部位疾病。现在还没法下结论，需要进一步做胸腔积液性质检查、心脏相干检查等等。

针对11月24日检查结果进行分析

张秀珍教授：11月24日辅助检查示痰培养阴性，故该痰涂片结果不可能存在，因真菌菌丝不可能引发白细胞中性升高，而自身抗体阴性，斟酌非感染性疾病。

俞云松教授：中量真菌菌丝+胞子通常是指念珠菌感染，但是这个病人不斟酌念珠菌感染，除非合并感染，单纯念珠菌不会引发炎性指标增高，T-SPOT阴性，但是不能排除，有%的病人还会有结核感染。除非使用激素干扰这些检查结果，一般应当如此。

讨论与点评（2）

王名贵教授：11月初至15日使用抗菌药物加激素，病人情况好转，斟酌是细菌感染；出院后体温再次升高，胸片出现斑点斑片样改变，病理提示慢性肉芽肿，应斟酌真菌感染或结核性或非结核分枝杆菌感染，应给予常规抗真菌医治，对结节进行穿刺后病理检查。

俞云松教授：念珠菌引发肉芽肿极少，可以暂时不抗真菌医治，肉芽肿一般是曲霉菌、TB引发的，需进一步检查。

王名贵教授：肉芽肿是10多天长出来的，隐球菌感染基本不斟酌。

病情进展

12月11日两肺PET/CT提示两肺多发结节、斑片影，双侧锁骨区、纵隔多发糖代谢增高的淋巴结，提示炎性病变可能。检查寄生虫抗体（-），斟酌非结核分枝杆菌感染，12月9日使用克林霉素，后更换为万古霉素，后更换为莫西沙星，患者体温正常，但咳嗽咯痰症状明显，因经济问题未抗真菌医治。

12月21日肺泡灌洗液结核菌培养（11月27日送检）：阳性。给予抗肺结核医治：利福平+异烟肼+莫西沙星+阿米卡星

左侧后肋部发现10cm大小的肿块，伴压痛，有波动感。彩超：左边胸腔见×61mm混合性团块，内见大量无回声区，暗区内见细小回声，暗区穿过肋间间隙至皮下，脓肿可能。温习患者CT，11月25日腹部CT，12月9日肺动脉PCA，12月11日PET/CT，左边胸部靠近胸壁的位置有1进行性增大的肿块。B超下脓肿穿刺，穿出脓性液体50ML左右，送微生物培养。

抗结核医治后病人基本情况快速好转，白细胞、血沉都迅速下落。

讨论与点评（3）

俞云松教授：脓肿应是细菌性，否则没法解释前面表现。

张秀珍教授：根据检查结果和病史，斟酌化脓性细菌感染+结核性感染。

病情进展

年12月22日脓液细菌、真菌、抗酸杆菌涂片结果：阴性。年2月3日脓液结核培养：阴性。

俞云松教授：应当做一些涂片。涂片能够辨别寒性脓肿和普通脓肿

严子禾教授：直接涂片非常重要，通常脓液、痰液等都需要进行涂片检查，不光是革兰氏染色，还有瑞士染色、美蓝染色、结核染色都要做，也有可能直接涂片结果就鉴定出来了。

讨论与点评（4）

感控专家曹晋桂主任：从检查结果和医治效果综合分析，确诊为结核菌感染。应遵守2个原则：1是标准预防+空气隔离措施，2是国家关于结核病的相干要求，采取个体化病例应根据现有指南遵照履行。

感控专家姜亦虹主任：该患者痰培养阴性但灌洗液培养阳性，因此也要落实隔离措施。由于病人没法转诊，因此应采取单间隔离+职业防护、限制人员进出，凡进入人员都要戴口罩，同时做好消毒工作。

大会主席胡必杰教授：大查房分享的这个病例就是结核病人，但是传染性已不大。即便传染性大的病人，也很难转到专科或专院进行医治。如果转不走，那末周围病人怎么办？即便单间隔离，也要求是负压病房，医务人员职业防护需要佩戴N95口罩，但是这些都是在现实工作中做不到的。这就是目前的医疗现状，这就是目前的工作难点。

体会与思考

“理想很饱满，现实很骨感”----这句话可能就是日常工作中遇到结核病人转诊问题的真实写照。年会上的多学科大查房很快便结束了，日常工作中多学科大查房什么时候才能真正走进临床？这是亟待解决的问题。

医者每时每刻都必须用自己的知识、经验、智慧和勇气，面对一切困难和挑战。不管这类困难来自何方，患者及疾病、周围环境，还是医者本身，他都必须面对。而真正意义上的学科大查房，无疑是解决个人孤独无助的一个有效途径，并且可以最大限度地减少出错，为患者的早日康复提供最切实的保障，值得大力提倡和推行。

愿医者洁白的灵魂时时燃亮天下人的生命之灯！

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图文：那颜

审稿：高晓东马嘉睿









































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