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小儿肺脏常见疾病的临床诊断（一）

（一）先天性肺发育畸形：主要包括先天性肺发育不良或不发育、先天性肺囊肿、肺隔离症、气管瘘、大叶性肺气肿等，多经过胸X线或CT等辅助检查可协助诊治。支气管源性肺囊肿多位于纵膈内，肺泡源性肺囊肿多见，一般位于肺实质内，如压迫支气管或食管等可产生相应症状。肺隔离症病变肺叶虽从正常肺分离出来，但没有功能，主要由主动脉分支供给营养，多为叶内型，容易反复或持续性进行性肺部感染。先天性大叶性肺气肿比较少见，主要表现为一叶或多个肺叶气肿，多在生后一月内出现呼吸困难、喘息、紫绀甚至呼吸窘迫而危及生命，可出现纵膈移位或膈肌下降，部分病例可伴有先天性心脏病。

（二）肺炎：病程在一月内的为急性肺炎，1-3月者为迁延性肺炎，超过3个月后为慢性肺炎。多种病原体均可导致肺炎，严重者可出现胸腔积液、脓胸、脓气胸、坏死性肺炎以及急性呼吸衰竭等肺部并发症以及脑（膜）炎、脑脓肿、心包炎、心内膜炎、骨髓炎、关节炎、溶血尿毒综合征、脓毒血症等肺外并发症。

1.病原体不同的小儿肺炎常见特点：

1.1肺炎链球菌肺炎：为5岁以下儿童最常见的细菌性肺炎，多表现为支气管肺炎，年长儿则以大叶性肺炎常见，主要以纤维素渗出和肺泡炎症为主。患儿可有发热、气促、嗜睡、咳喘等表现，可有铁锈色痰，严重者可有三凹征、呼吸困难、发绀等，甚至出现休克、心衰、抽搐（中毒性脑病）等严重表现，查体双肺多可闻及固定的细湿啰音。如病情进展至肺实变、肺大疱、胸腔积液等，则可出现相应体征。

1.2.金葡菌肺炎：多在1岁以内发病，也可见于年长儿。患儿全身中毒症状较重，病情进展快，发热多呈弛张热，咳脓痰，可痰中有血，偶可伴有猩红热样皮疹，双肺早期呼吸音减低，很快出现肺脓肿、脓胸或脓气胸等。肺部体征出现较早，两肺可闻及散在中、细湿啰音；X线胸片病变轻重程度可与临床症状轻重表现不相符，且吸收较缓慢，可伴发纵膈积气、皮下气肿、支气管胸膜瘘等而出现相应体征。

1.3.流感嗜血杆菌肺炎：可有喘憋、痉挛性咳嗽等毛细支气管炎，但全身中毒症状明显，血白细胞明显增高，可导致支扩等后遗症。

1.4.腺病毒肺炎：多见于6个月～2岁小儿，冬春季节多发。腺病毒为DNA病毒。该型肺炎临床特点为起病急骤，高热呈稽留高热或弛张热，可持续2～3周；中毒症状重，面色苍白或发灰，发病3天后可出现神经系统症状，可有嗜睡与烦躁交替出现；咳喘较重，可有呼吸困难和发绀；肺部啰音出现较晚，可闻及密集湿罗音；可有肝脾肿大；血白细胞总数较低，多数在12x10^9/L以下，中性粒细胞不超过70%，X线改变较肺部罗音出现早，左下肺多见大片状肺实变阴影，易合并胸腔积液、心肌炎等，部分重症病例可于发病1周后出现心力衰竭等多器官衰竭。部分可发展为闭塞性细支气管炎。

1.5.呼吸道合胞病毒肺炎：简称合胞病毒（RSV，RNA病毒）肺炎，是婴幼儿常见的间质性肺炎，1岁以内小儿尤为多见。患儿间断发热，可为低、中、高热，重者可有三凹征、喘憋、口唇青紫等，多数双肺可闻及喘鸣音，血白细胞总数多数在10x10^9/L以下，中性粒细胞不超过70%，X片多见双肺小点片状阴影及不同程度的肺气肿，一般临床症状较轻。

1.6.肺炎支原体（MP）肺炎：是稍大儿童及青年常见的一种肺炎，主要通过呼吸道飞沫传播。临床症状轻重不一。患儿可有发热、咳嗽、头痛、咽痛等表现，咳嗽由干咳逐渐变为湿咳（稠痰液，偶带血丝），偶似百日咳。一般无呼吸困难表现。患儿可伴有其他多系统、多器官损害，如出现皮疹、非特异性肌痛、肝功能损害、溶血性贫血、脑（膜）炎、急性播散性脑脊髓炎（ADEM）、心肌炎、肾炎、肾病综合征、格林-巴利综合征等肺外表现。患儿肺部体征多不明显，血常规白细胞大多正常或稍增高，但X片可见明显改变，多为单侧游走性浸润性炎性变化，双肺下叶多见，可有不整齐云雾状影、肺门淋巴结肿大，少数为大叶性肺炎改变。可有肺不张或肺实变等。此证患儿经青霉素、头孢类抗生素治疗常常无效亦可协助诊断。

2.社区获得性肺炎（CAP）：指医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎。年龄不同，常见病原体亦有所差异。年幼儿50%由病毒引起，又以呼吸道合胞病毒(RSV)多见；儿童最常见的细菌为肺炎链球菌(SP)；学龄期和学龄前期儿童CAP常见病原体还有肺炎支原体（MP）。患儿临床表现特点可参考上述相关内容。

3.医院获得性肺炎（HAP）：医院内肺炎(NP)，是指患儿入院时不存在、也不处于潜伏期而在入院≥48h发生的感染性肺炎，医院内感染而于出院48h内发生的肺炎。广义的HAP包括呼吸机相关肺炎(VAP)，见下所述。早发性HAP是指入院≥48h-4d内发生的肺炎，通常预后良好。晚发性HAP则指入院5d以后发生的肺炎，多为耐药细菌所致，预后则相对严峻。小儿HAP和VAP的常见病原菌为革兰阴性杆菌，包括肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属细菌尤其是鲍曼不动杆菌等，也可见到革兰阳性球菌、真菌、病毒或其他非典型微生物感染。患儿可依据不同病原体或病情不同而出现轻重不等的症状和体征，但胸部X线检查出现新的阴影或原有的阴影增大是HAP的特征性表现。

4.呼吸机相关肺炎(VAP)：是指气管内插管48h以上发生的肺炎。诊断标准如下：

（1）13岁以上儿童VAP诊断标准：①机械通气48h以上；②排除其他原因引起的发热(38℃)；③外周血白细胞4x/L或≥12x/L或实测值比原基数值明显增加；④以下指标至少符合2项：a.新出现脓痰或痰性状改变或气道分泌物增加，需增加吸痰次数；b.新出现咳嗽、呼吸急促、呼吸困难或这些症状加重；c.肺部细湿罗音或管状呼吸音；d.换气功能恶化（动脉血氧饱和度降低），吸入氧浓度增加，机械通气参数需求增加；(5)实验室检测支持VAP诊断；⑤连续胸部X线检查（至少2次），以下条件至少符合1项：a.新的或持续加重的肺部浸润灶；b.肺部实变；c.肺部新发空洞。

（2）1-12岁儿童VAP诊断标准：①机械通气48h以上；②以下条件至少符合3项：a.排除其他原因引起的发热(≥38.5℃)或低体温(37℃)；b.外周血白细胞4×10^9/L或≥1.5×10^9/L或实测值比原基数值明显增加；c.新出现脓痰或痰性状改变或气道分泌物增加，需增加吸痰次数；d.新出现咳嗽、呼吸急促、呼吸困难或这些症状加重；e.肺部细湿罗音或管状呼吸音；f.换气功能恶化（动脉血氧饱和度降低），吸入氧浓度增加，机械通气参数需求增加；③连续胸部X线检查（至少2次），以下条件至少符合1项：a.新的或持续加重的肺部浸润灶；b.肺部实变；c.肺部新发空洞。

（3）12个月婴儿VAP诊断标准：①机械通气48h以上；②换气功能恶化（动脉血氧饱和度降低），吸入氧浓度增加，机械通气参数需求增加；③以下条件至少符合3项：a.体温不稳定，排除其他原因所致；b.血白细胞4×10^9/L或≥15×10^9/L及杆状核白细胞10%；c.新出现脓痰或痰性状改变或气道分泌物增加，需增加吸痰次数；d.呼吸暂停．呼吸急促，鼻扇伴有胸凹陷或呻吟；e.哮鸣音，水泡音或干罗音；f.咳嗽；g.心率次/min，或次/min；④连续胸部X线检查（至少2次），以下条件至少符合1项：a.新的或持续加重的肺部浸润灶；b.肺部实变；c.肺部新发空洞或肺大泡。应注意：12岁以下小儿机械通气时较少进行纤维支气管镜检查，若进行了BALF培养，阳性结果可作为诊断依据之一。上述体温以中心体核温度为准。

（三）肺不张：指肺充气减少，伴容积缩小的一种病理改变。广义的肺不张既包括先天性肺不张（即患儿出生后有较多未充气的肺泡存在，出生后因呼吸运动障碍而未能迅速充气导致病变）以及肺萎陷（即生后已经充气的肺组织失去原有的气体）。许多肺内外疾病如果造成肺实质、支气管、细支气管梗阻或被外力压迫而导致阻塞性肺不张，此外肺表面活性物质缺乏、各种原因所致的呼吸肌无力、呼吸浅快（如重症脑炎、昏迷、极度营养不良、镇静药过量、格林巴利综合征等）、剧烈胸痛（如肋骨骨折）等均可导致患儿出现非阻塞性肺不张。

1.患儿肺不张临床表现与其病变范围及病情轻重有关。除与其原发疾病相关的一些临床症状外，如患儿出现一侧或双侧肺不张时，可有高热、呼吸窘迫、发绀等表现，年长儿可有胸痛、心悸等不适。大叶性肺不张多起病缓慢，病情略轻，呼吸困难少见。肺段性肺不张患儿临床症状轻微，不易察觉。如肺不张时间较长，也可继发感染，从而出现相应的症状与体征。

2.患儿典型的肺不张的体征有：①视诊：患侧胸廓塌陷，肋间隙变窄，呼吸运动减弱。②触诊：气管向患侧移位，患处语颤减弱。③叩诊：患处叩浊音或实音，心脏向患侧移位。④听诊：患侧呼吸音减弱或消失，语音共振减弱或消失。如肺不张时间较长，其周围肺泡可出现代偿性通气过度，患处叩诊可正常。

3.X线特点：肺不张患儿X片上表现为患侧均匀致密的阴影，占据一侧胸部、一叶或肺段，其内无肺纹理，相关肺叶体积缩小。

（四）肺实变：是小儿肺泡含气量减少进而肺质地致密化的一种病变，肺体积并不缩小，可不变甚或增大，其病理变化主要是各种原因导致患儿肺泡腔内积聚了浆液、纤维蛋白或细胞成分。各种病原体感染所致的肺炎是引起小儿肺实变最常见的病因，此外结核分枝杆菌引起的干酪性肺炎、肺寄生虫、氧中毒、过敏性肺炎、肺出血、肺水肿、肺栓塞、肾炎综合征等也可导致肺实变。

患儿肺实变表现与肺不张类似，初有原发病表现外，还有喘憋、呼吸困难等相关症状和体征。

典型的肺实变体征为：①视诊：胸廓对称，患侧呼吸运动减弱。②触诊：气管居中，患侧语颤增强。③叩诊：患处叩诊呈浊音。④听诊：病变部位可闻及支气管呼吸音和响亮的湿哕音，语音共振增强，累及胸膜者可闻及胸膜摩擦音。

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