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　　隆突位于气管的最下面，及左右主支气管的分叉处，其体表位置相当于胸骨角平面，亦与第4或第5胸椎处于同一水平（见图一、图二）。图一隆突的解剖示意图图二隆突与胸椎、肋骨的关系示意图 　　隆突下淋巴结转移是肺癌常见的淋巴结转移部位，专业术语称作“第7区淋巴结转移”，它的出现通常意味着难以手术根治，需要借助放化疗来控制肿瘤。 　　然而在肿瘤内科治疗中，隆突下淋巴结的消除较其他淋巴结转移更为困难，常令医生感到棘手，是“一块难啃的骨头”。 　　隆突下2cm处出现异常淋巴结，不管肺部肿物有多小，就定为Ⅲ期。可见其重要性与麻烦性。 　　患者张某某，男性，60岁，年12月出现咳嗽咳痰，年4月加重，胸部CT提示：右肺中叶近肺门区肿块，考虑中央型肺癌并阻塞性肺炎，肺门纵膈多发淋巴结肿大。 　　PET/CT提示：右肺中叶肺门旁见约4.4×3.4cm肿物，右肺中叶部分支气管受压变窄，双侧锁骨上窝、纵膈及右肺门多发淋巴结，大者4.0×2.3cm。 　　于我院行CT下肺穿刺活检术，病理提示中-低分化鳞状细胞癌。诊断为：右肺中叶中低分化鳞癌T3N3M1a，Ⅳ期；右肺中叶转移；锁骨上淋巴结转移；纵膈淋巴结转移；右肺门淋巴结转移；右侧胸腔积液。其中隆突下淋巴结即是最大的淋巴转移灶，4.0×2.3cm。 　　5月27日、6月17日、7月8日、7月29日行4周期紫杉醇脂质体+卡铂+PD-1抑制剂治疗。 　　中医认为肺鳞癌以阴虚有热为本，又有肺气不宣，外寒不解，导致外寒内热。汤剂给予肺癌基本方加养阴清热，解表宣肺之剂，并加壁虎攻毒散结。 　　8月18日复查CT：较7月7日相比，右肺中叶肺门旁占位较前范围缩小，3.0×1.1cm；锁骨下淋巴结明显缩小；纵隔及右肺门增大淋巴结较前缩小，最大2.1×1.6cm（即隆突下淋巴结）。 　　对比前片，右肺中叶肺门旁肿物，即“主病灶”，缩小较为明显（见图三），锁骨下淋巴结及纵隔其他处淋巴结亦缩小明显（见图四至图八），但隆突下淋巴结虽有缩小，却缩小较缓慢。 　　因此在查房的时候，我将这个困惑提出来，请黄金昶主任分析指导。图三右肺中叶肺门旁肿物（“主病灶”）治疗前后对比图四锁骨下淋巴结治疗前后对比图五纵隔淋巴结治疗前后对比图六纵隔淋巴结治疗前后对比。图七纵隔淋巴结治疗前后对比图八纵隔淋巴结治疗前后对比 　　黄主任分析道：“首先分析隆突下淋巴结的性质，第一，中医认为淋巴结属于痰湿，纵隔淋巴结位处胸膈以上，为阳位，故属于痰热较盛，隆突下淋巴结亦不例外。第二，分析隆突下淋巴结的位置，虽在胸膈以上但较为深在，且位处中轴线上。因为深在，故解表祛风之法恐难奏效，位处中线必与任督相关。第三，隆突下淋巴结较为顽固，难以消除，属于‘顽痰’。” 　　“其次，谈谈治疗。第一，既是顽痰，当循礞石滚痰丸治疗顽痰的思路进行治疗。其一，清热化痰，汤剂给予礞石、大黄、瓜蒌、皂刺等，外治给予毫韧针松解巨阙清热化痰，针刺足三里、府舍、丰隆健脾祛湿化痰。其二，当清热以降气，汤剂给予黄芩，外治予针刺支沟或外关。其三，在上之痰当下引，汤剂予沉香纳气下引，或用旋覆代赭汤降气化痰，外治予针刺太冲，太溪。” 　　“除了礞石滚痰丸的思路，治疗的第二点，当循任督进行治疗，当刺会阴长强，会阴其穴，可通，可补，可降，为任、督、冲之交会穴，其通阳散火，使内热不存；其滋阴之力，可解鳞癌阴虚之本；其潜降之功，使虚火下降。此外，当循任脉结节进行松解，除巨阙之外，依次针对中脘、下脘等处循结节进行毫韧针松解，使任脉畅通，痰浊下行。” 　　“治疗的第三点，是理气，任脉与肝相关，通达任脉必要疏肝理气，故刺期门调气疏肝。将这些做了，看看如何。” 　　因此，按照黄主任的思路，我在外治上给予背部、胸壁刮痧，后给予胸壁结节松解，巨阙及任脉循经找结节松解，再行夹脊穴火针，以解表宣肺，通络散瘀；毫针针刺肺经穴位或循经针刺结节部位，使针感顺肺经而行，以清肺降气；再刺纵隔针条畅肺气；刺中脘、足三里、丰隆、府舍、太冲、太溪、复溜、外关、支沟、期门。 　　汤剂以肺癌基本方和礞石滚痰丸、旋覆代赭汤加减。8月19日、9月9日再次行2周期紫杉醇脂质体+卡铂+PD-1抑制剂治疗。 　　果然，10月20日复查CT：较8月18日相比，右肺中叶肺门旁占位3.0×1.1cm，纵隔及右肺门增大淋巴结较前缩小，最大1.9×0.9cm（即隆突下淋巴结）。 　　经过上述治疗后，虽然西医仍沿用原方案，应用中医治疗后，隆突下淋巴结已明显缩小（见图九）。图九隆突下淋巴结治疗前后对比。8月18日复查缩小，但缩小缓慢。经中医治疗后10月20日复查缩小明显 　　12月22日复查病灶情况同10月CT，无复发或增大。患者鳞状细胞癌抗原SCC逐渐下降。

按

语

　　治疗隆突下淋巴结，西医无有效解决方法，手术难以根治，放疗易损伤主支气管，引起咯血，化疗和或联合分子靶向治疗、免疫治疗等，很多时候仍不能达到满意的缩小，就如本例患者，虽然右肺主病灶及其他淋巴结均明显缩小，但隆突下淋巴结缩小的脚步较慢。

　　中医也有医家对此进行研究，仍未能解决。我科根据隆突下淋巴结痰热且顽固的特点，运用礞石滚痰丸的制方思路，根据位处中线的特点，针对任督进行治疗，制定汤剂和外治配合的方法，应用中医治疗配合化疗、免疫治疗，使隆突下淋巴结加快了缩小的脚步，取得了较好的疗效。

　　当然，以上疗法还需临床辨证施行，并不断完善。在此给患者提供一种方法，也给同道提供一种思路，让中医发挥更大的作用。

（注：有关礞石滚痰丸，可点击参看拙作《肿瘤多顽痰，须知礞石滚痰丸》，有关巨阙穴之论，可点击参看拙作《针对喘憋在小便后缓解，我们选择针刺巨阙》）

作者：北京中医院针灸微创肿瘤科　王卉

王卉

出诊时间：周三周四下午

主治医师，中西医结合肿瘤学硕士。毕业于北京中医药大学，师从黄金昶教授。从事肿瘤临床工作9年，对肺癌、乳腺癌、肝癌、胃癌、肠癌、胰腺癌、妇科肿瘤的化疗、分子靶向治疗、免疫治疗，肿瘤合并症治疗及预防、放化疗副反应防治等方面经验丰富，具备扎实的医学理论知识和较强的临床工作能力。

告患者书：

本



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