（白衣女侠，医院）

　　　　

结节性甲状腺肿　　　　

患者xxx，男/女，xx岁，主因“体检发现右侧甲状腺结节xx个月。”入院。

　　　　　　

一.病例特点

1.患者中年女性，慢性起病。

2.患者于X个月前体检发现右/左侧甲状腺结节，自述无乏力，无易汗，无疼痛、心慌，无发热，无易怒，无饮水呛咳，无声音嘶哑，无呼吸困难，未予特殊治疗，于外院查甲状腺B超示：甲状腺右叶其内见囊实性结节。双颈部未见异常肿大淋巴结。患者为求手术治疗，以”右侧结节性甲状腺肿"收入我科。自发病以来，神清，精神可，睡眠可，饮食可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：详细记录甲状腺是否曾接受手术，手术术式，时间，术后病理，术后是否使用甲状腺激素替代治疗及效果

4.查体：T：36.5℃、P：80次/分、R：20次/分、BP：/76mmHg，发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，查体合作。心肺查体未见明显异常，腹部查体未见明显异常。

专科查体：眼裂正常，无眼球外突，颈部未见颈静脉怒张，气管居中。颈部平坦对称（如颈部肿大，描述*度肿大），甲状腺肿大小正常，未触及甲状腺结节，无震颤，未闻及血管杂音(如触及甲状腺占位描述病灶位置、大小、数量、软硬度、活动度、波动感、搏动感、边界、与周围组织粘连情况，是否随吞咽活动)。颈部未触及淋巴结肿大（如触及肿大淋巴结描述肿大淋巴结位置、大小、数量、软硬度、活动度与周围组织粘连情况）。静止性震颤阴性。

　　　　　　

二.初步诊断

主要诊断：右叶/左叶结节性甲状腺肿　　　　　　

三.诊断及鉴别诊断

诊断依据：

1.体检发现右侧/左侧甲状腺结节

2.B超提示右侧甲状腺结节，大小约xxCm。

四.鉴别诊断

1.甲状腺炎：甲状腺炎患者甲状腺弥漫性肿大，无结节，同时患者多有淡漠、眉毛脱落、胫前水肿等症状。该患者无此类症状，故从病史上可除外甲状腺炎的诊断。

2.甲状腺腺瘤：多见于40岁以下的妇女，单发，圆形或椭圆形，局限在一侧腺体，质硬、表面光滑，无压痛，随吞咽上下运动。大部分病人无任何症状。甲状腺彩超有助于鉴别诊断。但最终应需病理明确诊断。

3.甲状腺癌：甲状腺内单发的肿块，质地硬而固定，表面不平是各型癌的共同表现。腺体在吞咽时上下移动性小。肿块可短期内快速增长。晚期可出现声音嘶哑、呼吸、吞咽困难和Horner综合征及远处转移等表现。

　　　　　　

五.诊疗计划

1.完善血常规、生化、传染病等化验；

2.完善甲状腺功能检查、核素扫描等检查；

3.完善喉镜检查明确声带有无异常；

4.相关基础病的治疗（高血压、糖尿病等治疗）

5.限期拟行左叶甲状腺肿物切除术（备甲癌根治术）

　　　　

甲癌

患者xxx，男/女，xx岁，主因“体检发现甲状腺结节xx天”入院。

　　　　

一、病例特点：

1.老年男性，慢性起病。

2.患者于2天前体检发现甲状腺结节，自述无易汗，无疼痛、心慌，无发热，无易怒，无乏力，无饮水呛咳，无声音嘶哑，无呼吸困难，甲状腺B超示：甲状腺形态、大小正常。左叶可见一1.4cm*0.9cm低回声结节，边界不清，形态不规则，内回声均匀，可见多发细点状回声。穿刺左侧甲状腺针吸涂片：可见乳头状异型细胞，考虑为乳头状癌，建议术中冰冻。患者为求手术治疗，以"右侧结节性甲状腺肿"收入我科。自发病以来，神清，精神可，睡眠可，饮食可，大小便正常，体重无明显变化。

3.既往史：既往有高血压病病史半年，规律服用硝苯地平缓释片，现血压控制可，否认糖尿病、心脏病史。无肝炎、结核及其他传染病史。无外伤史。无手术史。无药物过敏史。无输血史。（详细记录甲状腺是否曾接受手术，手术术式，时间，术后病理，术后是否使用甲状腺激素替代治疗及效果）

4.查体：T：36.5℃、P：80次/分、R：20次/分、BP：/76mmHg，发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，查体合作。心肺查体未见明显异常，腹部查体未见明显异常。

专科查体：眼裂正常，无眼球外突，颈部未见颈静脉怒张，气管居中。颈部平坦对称（如颈部肿大，描述*度肿大），甲状腺肿大小正常，未触及甲状腺结节，无震颤，未闻及血管杂音(如触及甲状腺占位描述病灶位置、大小、数量、软硬度、活动度、波动感、搏动感、边界、与周围组织粘连情况，是否随吞咽活动)。颈部未触及淋巴结肿大（如触及肿大淋巴结描述肿大淋巴结位置、大小、数量、软硬度、活动度与周围组织粘连情况）。静止性震颤阴性。

二．初步诊断

主要诊断：右叶/左叶甲状腺肿物

甲状腺癌？

其他诊断：高血压2级（高危）

　　　　　　三．诊断及鉴别诊断

诊断依据：

1.体检发现右侧/左侧甲状腺结节，2B超提示右侧甲状腺结节，大小约xxCm。

　　　　　　四．鉴别诊断

同上

　　　　　　五．诊疗计划

同上

　　　　　　

对于甲状腺疾病，有较为特殊的专科查体，陈述如下：

　　　　　　　　　　

视诊

　　　　

患者原则上取坐位，全身放松，双上肢自然下垂，双手置于大腿上，头略后仰，双目平视前方，颈前肌肉放松。检查者观察颈部是否对称、有无肿物。通常甲状腺不能清晰见到，如果发现肿物，且能随吞咽动作而上下移动，则大多为甲状腺肿物，并可以借视诊初步估计肿物的大小和形状。肥胖而颈部短粗，甲状腺不易显露的患者，可让其双手置于头枕部，头部后仰而使甲状腺显露清晰。

　　　　　　

触诊

　　　　

检查者站在患者身后：双手拇指放于颈后，其余手指放于颈前同时对双侧甲状腺进行触诊。首先应估计颈部皮下脂肪组织有无异常堆积，肌肉是否特别发达，气管是否居中。然后检查环状软骨，喉偏位或甲状软骨畸形可被误认为甲状腺肿块，而确定环状软骨的位置是鉴别诊断的重要步骤。

在环状软骨的下方，先检查甲状腺峡部，再从峡部移向两侧检查甲状腺的左右侧叶，检查每一叶时，一手的手指将同侧的胸锁乳突肌拉开，并由外向内触及甲状腺外侧边缘，另一手则由气管侧壁向外触及甲状腺叶内侧边界，双手指尖协调的轻轻移动可以确定甲状腺叶是否肿大及有无肿块。同时必须注意甲状腺及甲状腺肿块的大小、形状、质地，表面及边缘是否清晰、光滑，有无震颤现象，有无压痛，再嘱患者做吞咽动作，以确定肿物是否随吞咽动作上下移动。

检查者面对患者：患者头部略下俯，使颈前部肌肉放松，检查者一手的拇指将甲状软骨和气管轻轻推向对侧，从而使对侧甲状腺暴露更为明显而有利于检查，检查者的另一手的手指伸入对侧胸锁乳突肌深部至甲状腺的侧方，同时用该手的拇指按住甲状腺的前面，这样，整个甲状腺的侧叶就在检查者的掌握之中了，触诊时除检查甲状腺外，尚应检查气管是否移位，颈部淋巴结是否异常肿大，颈总动脉有无移位等。

　　　　　　

听诊

　　　　

双侧甲状腺弥漫性肿大时，应做听诊，明确有无杂音。在原发性甲状腺功能亢进患者中，因甲状腺血流增加，听诊时杂音明显，且头颈部向左右扭动时，杂音不消失，尤以两上级最清楚。

对于甲状腺B超的描述：甲状腺右叶形态正常，其内见囊实性结节，大小约2.8*1.8*1.6cm，边界尚清，周边血流信号为主，左叶大小、形态、内部回声未见明显异常，CDFI：血流信号未见明显异常。双颈部未见异常肿大淋巴结。

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