型呼衰，结果出人意料丨病例挑战

病例挑战第3期：面对这种疾病，你能正确诊断出来吗？

编译丨Maxine

来源丨医学界呼吸频道

1、基本状况

73岁男性，Ⅱ型呼吸衰竭，居家机械通气，年转入我院。既往呼吸道症状4年，起病时呼吸急促，快速进展至端坐呼吸，呼吸困难，晨起头痛。

呼吸限制时，活动耐力降至平地活动5米。白天困倦，晨起头痛，无法外出。

右上叶肺炎两次，治愈出院。COPD病史，使用长效β激动剂和吸入性皮质类固醇药物无明显效果。

吸烟史：吸烟15年。

与伴侣同居，伴侣体健。

2、既往史

年：膀胱癌膀胱切除术

年：慢性胰腺炎，胆管狭窄、吸收不良

年：房颤，心脏复律和导管消融治疗

年：肾损伤

年：CT示右上肺叶肺炎，支气管镜示粘膜炎症，细胞学检查示分枝杆菌及常规培养阴性。

3、家族史

无

4、用药史

阿司匹林75mgQd

弗鲁塞米40mgQd

阿法骨化醇0.5ugQd

钙泡腾片1.25gBid

阿仑膦酸钠70mg每周一次

华法林根据INR结果使用

胰酶肠溶胶囊（creon）3片Tid

碳酸氢钠早晨2g，晚上1.5g

5、社会史

生于巴基斯坦，曾居肯尼亚，现居英国。

曾有吸烟史15年。无已知结核病接触史。无相关职业暴露史。

6、体格检查

双侧腮腺肿大，胸壁膨胀减弱，呼吸时反腹动作。肺部呼吸音减弱，无异常呼吸音。双侧腹股沟淋巴结可触及，近端肢体肌力减弱，MRC等级4/5。无吸氧状态下SpO%。其它检查无异常。

一

病例问题及讨论

1、实验室检查

动脉血气（未吸氧）

结果

参考范围

PH值

7.4

7.35-7.45

PaO2（kPa）

8.6

10-14

PaCO2（kPa）

8.4

4.5-6.0

BE（mEql/L）

10.7

-2-+2

HCO3-（mmol/L）

34

22-26

血生化

结果

参考范围

Na（mmol/L）

-

K（mmol/L）

4.3

3.5-5.1

尿素（mmol/L）

23.2

2.1-7.1

肌酸酐（μmol/L）

60-

CRP（mg/L）

12

0-5

Q1：动脉血气结果显示出的生理异常是什么？

A急性呼吸性酸中毒

B急性代谢性酸中毒

C慢性呼吸性酸中毒

D慢性代谢性酸中毒

答案：C

解析：慢性或补偿性呼吸性酸中毒。动脉血气显示PH正常，轻度缺氧。PaCO2和HCO3-升高表明肾脏的代偿和一定程度的“慢性”。是否由于通气障碍造成待确定。Ⅱ型呼衰可能由呼吸系统、中枢和周围神经系统、呼吸肌和胸壁的异常引起。所有严重疾病或疑似通气障碍的患者都需要进行动脉血气分析。胸部X光片检查是必要的，肺功能测试也很有意义。心电图和超声心动图会起到一定辅助诊断作用。

2、影像检查

胸片显示半胸骨收缩伴右上部广泛性斑块状固定。右侧基底部和左侧中部区域少量密集固定。右侧膈肌升高，全支气管壁增厚。

CT示右上叶局部固定，左上叶不透明结节伴支气管壁增厚。

Q2:根据上述影像检查结果，最有可能的诊断是？

A继发性肺结核

B淀粉样变

C组织肺炎

D肿瘤疾病包括淋巴组织增生性疾病

答案：C

解析：①组织肺炎是放射学最有可能的诊断。②结核病可能性不大，因为没有坏死或空泡，没有溢出（树芽）。③固定是局部的，并且在淀粉样变性的分布中没有其它辅助特征，如钙化。④在没有中枢性阻塞性肿瘤的情况下，肿瘤的可能性不大，但是基于影像学检查结果淋巴增生性疾病仍存在可能性。

3、进一步检查

痰液微生物检测无明显菌株；酸性快速杆菌涂片结果阴性。

PPD结果阴性。

血管紧张素转换酶正常。

结核杆菌干扰素γ释放测定结果阴性。

HIV阴性，自身免疫性疾病阴性。

支气管镜检查：耐受差。洗出液中细菌、真菌、结核杆菌涂片皆呈阴性。细胞学：混合炎症细胞和嗜中性粒细胞。未见恶性细胞。

肺功能：患者测试困难。FEV10.89L(40%)，FVC1.53L(52.5%)，TLCO预计值38%，KCO预计值79%。

睡眠研究：无创通气（NIV）下夜平均经皮CO27.5kPa，有明显的氧去饱和状况。

呼吸肌测试：twitchPid3.9cmH2O（正常＞20cmH2O），sniffPid9cmH2O（正常＞80cmH2O）

Q3：该患者通气障碍的主要原因是什么？

ACOPD急性加重

B肥胖型低通气

C胸壁疾病

D呼吸肌无力

E肺炎

答案：D

解析：

当呼吸肌泵的负荷超过其容量时出现高碳酸血症。如图：

患者在正常空气中血氧饱和度正常，表明实质性肺部疾病不是主要问题。

TLCO（一氧化碳肺转移因子）和KCO（转移系数）：表明在没有胸壁问题的情况下呼吸肌无力。

检查呼吸肌力：

（在鼻子处测得的嗅压反应胸内压）

（健康人中1Hz的膈神经刺激：Thorax::49:）

(膈肌麻痹时的膈神经刺激AJRCCM：：)

最大嗅鼻压（非侵入性）显示呼吸肌无力。（侵入性）磁刺激膈神经根证实诊断。

继续进一步检查：

心电图和超声心动图显示无明显异常。

超声显示两侧腮腺增大，但质地正常。

肾超声：双侧肾大小和形态正常。

总IgG升高：32.6g/L（6-15g/L）。

血清蛋白电泳IgG复制增加。

腹部、骨盆CT排除恶性肿瘤和淋巴瘤。

骨盆CT：箭头处小量（1.5cm）腹股沟淋巴结肿大

4、怀疑潜在淋巴增生性疾病

老年Ⅱ型呼衰，呼吸肌无力，腮腺肿大，慢性胰腺炎，持续性右上叶慢性肾损伤和腹股沟淋巴结肿大。此时怀疑为潜在的淋巴增生性疾病。

一步步揭开谜团：

右腹股沟超声显示3个扩大的淋巴结。针刺其中最大的一个显示无诊断意义。

淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞组织学检查结果显示：部分淋巴结结构消失，副韧带扩张。怀疑淋巴瘤。

进行右侧腹股沟淋巴结活检手术。

术后意识障碍。

继发高钾血症，肾功能衰竭恶化。

尿培养中大量大肠杆菌。静脉抗生素治疗。

NIV、氧气和经验性抗生素治疗下病情恶化，需要插管和机械通气，并转移至ICU。

Q4：接下来需要做哪些检查？

A尿Bence-Jones蛋白检测

BSAP扫描

C骨扫描

D肺活检

E肾活检

答案：D

5、组织学检查出纤维炎症过程

包括：组织肺炎的肺泡空间，异常间质（A），浆细胞（B），IgG4染色（C）

Q5：最终诊断是什么？

A淋巴瘤

B淀粉样变

C结核

D结节

EIgG4相关疾病

答案：E

解析：

IgG4相关疾病是近些年才被提出的多系统免疫介导疾病，通常与恶性肿瘤和感染相混淆；最早被报道是年的硬化性胰腺炎。

根据所涉及的位置和器官，IgG4相关疾病根据其涉及的器官与部位呈现不同的形态和诊断，如硬化性硅酸盐炎，腹膜后纤维化，硬化胰腺炎，硬化性胆管炎和主动脉炎性动脉瘤。

肺部疾病很好被发现，但可能被轻视。（reviewedin：RyuJH，SekiguchiHandYiES.PulmonarymanifestationofimmunoglobinG4-relatedsclerosingdisease.ERJ.;39：-）

大多数患者IgG4升高（70%-90%）。IgG4相关疾病的发病机理目前尚不清楚。

如此病例所示，病理学表现为淋巴管细胞浸润伴阳性IgG4浆细胞。

在胸部纤维炎性疾病的鉴别诊断中应考虑IgG4相关疾病。

6、治疗结果

延长术后重症治疗病房（ITU）停留时间和呼吸停止时间。

甲泼尼龙冲击疗法，后维持泼尼松龙40mg，每日一次。

血清IgG4浓度升高，确诊，随后用生物标志物测试来评估治疗反应。

反复发作的脓毒症、房颤、高钾血症和肾衰竭。

因误吸和PEG插入导致出院延迟，后由多学科联合护理并康复。

对免疫抑制治疗反应良好；最初静脉注射甲泼尼龙，随后口服泼尼松龙20mg，每日一次。

离院时，白日无吸氧，夜间NIV呼吸支持下，动脉血气为PaO.60kPa，PCO26.39kPa，HCO3-36.2mmol/L

A右上叶固定缓解，轻度纤维化剩余。

B增强CT显示沿右侧纵膈软组织有致密斑块。尽管结果非特异性，但与临床局部纤维化纵膈炎一致。由于右侧纵膈神经贯穿于这一部分，因此可能被累及。

二

总结

该病例为患有肺和纵膈IgG4相关疾病的Ⅱ型呼吸衰竭患者的追踪和管理。出院后6个月，该患者在一次严重误吸事件后死亡。

IgG4相关疾病是近年来公认的慢性炎症疾病，可以影响不同器官并出现不同的名字。

IgG4相关疾病的组织学特征是淋巴浆细胞进入和IgG4阳性细胞，常导致致密的纤维化。

肺和纵膈的IgG4相关疾病的发病率和流行率目前还未知。

参考资料：







































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