名医验案唐汉钧教授治疗颈淋巴结结核验

唐汉钧

中医外科专家

名医简介

唐汉钧教授，江苏江阴人。上海中医院主任医师，博士生导师。国家第三、四、五批名老中医药专家学术传承指导教师，享受国务院特殊津贴。对乳腺病、乳癌术后放疗、化疗调治、痈疽疮疡、甲状腺病、周围血管病、肛门痔瘘病、皮肤顽疾、皮肤淋巴肿块及外科疑难杂病等均有丰富的临床经验。

文/赵有利

颈淋巴结结核案

陈××，女，23岁，职员。年8月10初诊。

颈左侧Ⅱa区肿块。Ⅳ、Ⅴ区疮口破溃不敛半年余。纱条引流3处，疮面分别约1.5*2cm2、2*2.5cm2、5*6cm2，深处达1.5cm窦道迂曲，可触及多发肿块，大者直径约5×6cm基底部融合，质硬，活动度差。月经量少，腹泻，苔薄白，边有齿痕，舌中花剥，脉象沉细。医院予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺联合抗痨5月余，近日化验尿酸（UA）umol/L，医院院内制剂结核丸每次20粒，日二次；甘草酸二胺肠溶胶囊mg，日三次。外用异烟肼、利福平注射剂交替换药多次，疗效不显。

辨证：气血两虚、脾肾虚弱证。治法：益气养血，健脾补肾。

方药：黄芪30g太子参15g生地15g白术15g天冬15g黄芩9g玄参9g象贝母15g百合15g百部15g沙参15g丹参15g砂仁9g黄精15g山萸肉15g薏仁米15g皂角刺9g红枣15g甘草10g。56剂，水煎服，每日一剂，早晚饭后分服。

全蝎3g蜈蚣3g水蛭5g天龙5g三七5g，颗粒剂调糊状外用。

10月15日二诊。前方加寒水石15g苦丁茶9g夏枯草9g继服。

11月9日三诊。诸证可，舌苔白腻，脉濡。外周硬结似有缩小变软趋势，前方去寒水石、苦丁茶加苦参15g丹皮9g，外敷颗粒剂如前。11月25医院门诊日志示：左侧颈部肿块较前继续缩小，未见明显创面及渗液，表面仍有滤泡样改变。肾功能：UA.5umol/L，继医院结核丸。

12月10日四诊。颈左部创面脓水减少，月经量少，舌质红，舌苔薄腻，脉象濡。方药：苍术15g黄芩9g玄参9g象贝母15g鸡内金9g谷麦芽各9g百部15g丹参30g当归15g川芎9g熟地15g山药15g灵芝15g仙灵脾15g黄精15g山萸肉15g炙黄芪30g红枣15g炙甘草15g

全蝎3g蜈蚣3g水蛭5g天龙5g三七5g两剂，颗粒剂调糊状外用。

12月22日五诊。诸证如前，有所好转，局部皮损高低不平，边界较苔薄，边痕，脉濡。前方加猫爪草15g海浮石15g苦参15g，外敷颗粒剂如前。冲和膏外敷，康复新液外洗。

年1月28日六诊。左颈部肿块结节质软，局部无渗液。

方药：苍术15g陈皮9g姜半夏9g黄芩9g玄参9g猫爪草15g桔梗6g夏枯草9g海浮石15g百部15g丹参15g白术15g象贝母15g黄芪30g党参15g仙灵脾15g灵芝15g茯苓15g肉苁蓉9g红枣15g甘草10g

2月19日七诊。颈左部Ⅱa区可触及淋巴结肿大，约直径40mm基底融合，质硬，活动度差，未及波动感，Ⅳ、Ⅴ区淋巴结可及直径约15-20mm，质中，皮色暗红，原两处溃口已收口。创缘欠规则，肿块结节较前明显缩小，病灶皮肤已见平复。舌质红，舌苔薄腻，边有齿痕，脉象濡。前方去猫爪草加七叶一枝花15g郁金9g继服30剂。外用药同前。

3月10日八诊。左颈部结核肿块，稍见平复。苔白腻，边痕，脉滑。血尿酸高达mmol/l。疏肝健脾，化痰消肿。方药：柴胡9g黄芩9g玄参9g象贝母9g桔梗6g海浮石15g陈皮9g姜半夏9g莪术15g海藻9g昆布9g夏枯草9g生黄芪30g白术15g茯苓15g丹参30g百部9g寒水石15g红枣15g生甘草9g。颗粒剂外敷同前。

4月7日九诊。左颈部结核，月经量少，苔白腻，边痕，脉濡。予当归15g赤白芍各9g川芎9g生熟地各9g丹参30g五味子15g夜交藤20g猫爪草9g陈皮9g姜半夏9g夏枯草9g海浮石15g百部15g黄芪30g党参15g白术15仙灵脾15g灵芝15g茯苓15g肉苁蓉9g红枣15g甘草10g水煎服。

5月14日十诊。颈左侧淋巴结结核，创面愈合，但周围尚有瘰疬结块，舌苔白腻，舌尖红，脉濡。方药：炙黄芪30g丹参30g玄参9g象贝母15g桔梗6g陈皮9g姜半夏9g百部15g当归15g赤白芍各9g生熟地各9g龙葵15g夏枯草9g海浮石15g海藻9g仙灵脾15g灵芝15g肉苁蓉9g红枣15g甘草10g28剂

全蝎3g蜈蚣3g水蛭5g天龙5g三七5g28剂，颗粒剂外用。

6月16日十一诊。医院B超示：双侧颈部左侧32.4*13.2mm、右侧24.3*14.7cm，双侧锁骨上左侧19.4*12.2，右侧35.7*28.8mm，口服结核丸，吡嗪酰胺0.25g，利福平0.15g，疮面愈合较前平复，颈左侧Ⅵ区可触及淋巴结肿大，直径约20mm，质地中等，活动度差，触痛不明显。予藿苏梗各15g玄参9g象贝母15g桔梗6g陈皮9g姜半夏9g海浮石15g猫爪草15g百部15g丹参30g生黄芪30g党参15g白术15g茯苓15g灵芝15g仙灵脾15g肉苁蓉9g红枣9g生甘草9g，继续服用28剂

全蝎3g蜈蚣3g水蛭5g天龙5g三七5g28剂，颗粒剂外用。

8月16日十二诊。

疮面愈合平复。颈左侧Ⅵ区可触及淋巴结，直径约10-15mm，质地中等或偏软，活动度可，触痛不明显。苔白腻，舌边有齿痕，脉细。化验生化尿酸：umol/L，余正常，血沉：13mm/h前方紫苏梗易佩兰10g继续服28剂，巩固。1月后随访，未复发。

右图

年8月16日复诊

按：

本患者经治一年，颈部创面痊愈，肿块消散，部分可及，大小如常。尿酸、血沉化验正常。本病治疗从溃疡、收口到肿块消散，体现了唐教授治疗颈淋巴结结核的辨证思想。

患者患瘰疬日久，气血两虚，不能抑木，致肝木乘脾，脾虚湿盛，舌边有齿痕，脾阳不振，则腹痛便泄；经水不足，舌中花剥，舌质裂纹，脉象沉细均为气虚、血少、津亏之象。本案以虚证为本，挟痰、瘀、毒邪合致致病，故病程长。本案可见初起既已破溃脓泄，气血两虚。治宜补气养血。至五诊时外敷冲和膏、康复新液外洗，创面渗出减少，六诊加化痰散结治疗顽痰老痰的海浮石、寒水石，创面无渗液。

通常瘰疬初期多为肝郁脾虚，气滞痰凝，脾失健运，痰热内生，结块于颈项而成。治疗当以疏肝养血，解郁化痰为要领；瘰疬不仅有气滞之实，亦有肝血不足、脾气虚弱之虚。局部多偏于实证，而整体多属于虚证。在第八诊治以疏肝健脾，消肿化痰，扶正祛邪为主收效。

唐教授认为瘰疬以虚、痰为主。表现其一：耗损肝血，肝阴不足；其二：肝郁伤脾，脾虚不运，痰浊停滞；其三：肝火耗阴，阴虚火旺，肺肾阴伤，炼液成痰，均可导致痰浊凝阻，故分清痰邪致病，对症消痰，结核则除。唐教授治疗瘰疬始终顾护脾胃、扶正怯邪。十诊加海藻消痰散结、龙葵活血消肿，至十二诊始终应用消瘰丸合二陈汤为基础方加参、芪、仙灵脾、肉苁蓉、红枣、生甘草等气血双补、益肾填精之品。

瘰疬发展到中、后期出现阴虚火旺、肺肾阴虚证。则又当托毒透脓和滋肾补肺为治则。元代治痰大家朱丹溪持“阳常有余、阴常不足”临床瘰疬后期阴虚火旺证，采用滋阴降火、补益肝肾法屡屡治验。金代张元素云：“瘰疬不系膏粱丹毒之变，总因虚劳气郁所致”。宜以益气养荣之药，调而治之，其疮自消，不待汗之下之而已也。托法分补托和透托：补托即托里补之、托里调之，适用于气血两虚，阴阳不调者；透托适用于毒盛而正未虚者[4]。

收口期内外合治，唐教授用药遵《外科正宗》总结性地提出“脓出方自腐脱，腐脱方自生肌，肌生方自收敛，收敛方自疮平”的疮面修复规律。始终以全蝎、蜈蚣、水蛭、天龙、三七为末调糊状外敷以期托毒生肌、肌平皮长。

编辑/栖霞摄图/友莅

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