干咳伴颈部肿块

本文原载于《中华结核和呼吸杂志》年第12期

临床资料

患者男，26岁，主因干咳伴发现颈部肿块6d于年5月17日入院。患者入院前6d无明显诱因下出现咳嗽，以干咳为主，同时发现颈部肿块，质硬，当时无畏寒发热，无胸闷、心悸，无胸痛、咯血。年5月15日在外院就诊，血常规示白细胞12.5×/L，C反应蛋白93.2mg/L，血T细胞斑点试验(T－SPOT)阳性。浅表淋巴结B超示双侧颈部、腋窝、腹股沟淋巴结可探及，左侧颈部淋巴结肿大。胸CT示左肺门增大，见团块影，纵隔见多发肿大淋巴结，考虑颈淋巴结结核、肺门纵隔淋巴结结核。为明确诊断而收住入我科。

入院后体检：体温37.0℃，脉搏78次/min，呼吸频率19次/min，血压/70mmHg(1mmHg＝0.kPa)。双侧颈部可触及多个蚕豆大小肿大淋巴结，表面无红肿，无疼痛，双侧腋下分别可及一个绿豆大小淋巴结，表面无红肿，无压痛。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心率78次/min，律齐，腹平软，全腹无压痛及反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及，双下肢不肿。患者平素体质一般，否认肝炎、结核病史，否认高血压、心脏病、糖尿病病史，无手术、重大外伤史，无中毒、输血史，无药瘾史，无药物、食物过敏史，预防接种史按规定。生于温州，高中文化，居住杭州3年，从事服装销售工作，无血吸虫疫源、疫水接触史，否认鸟类饲养及接触史，吸烟指数10包年，不嗜酒，无长期粉尘接触史，无冶游史。无射线及毒物接触史。入院后血气分析示：血液pH值为7.，二氧化碳分压36.0mmHg，氧分压95.0mmHg，碳酸氢根浓度21.0mmol/L，二氧化碳总量22.0mmol/L，氧饱和度98.0%；血常规白细胞15.3×/L，中性粒细胞比例0.，嗜酸粒细胞3.6×/L；ESR为74mm/1h；癌胚抗原0.20μg/L(正常参考值为0～5.00μg/L)；C反应蛋白为.09mg/L；血生化示：白蛋白31.4g/L，球蛋白38.8g/L；血清结核抗体阳性；HIV抗体阴性；二便常规正常；多次痰涂片找抗酸杆菌及痰涂片找癌细胞均阴性；抗核抗体谱阴性；抗中性粒细胞胞质抗体系列阴性。入院后考虑患者有淋巴结肿大，白细胞及C反应蛋白均升高，需感染治疗，给予阿洛西林钠(3.0g，1次/8h，静脉滴注)抗感染治疗，同时联系病理科淋巴结穿刺病理进一步明确诊断。年5月19日胸部增强CT示左肺门团块影，左肺散在渗出病变，左侧胸腔积液，纵隔及肺门淋巴结肿大(图1，图2)。年5月19日行左锁骨上肿块针吸病理示：涂片内大量淋巴细胞背景中可见多量小团状腺上皮样细胞，转移癌难以除外。年5月20日行气管镜检查示：左上叶上分支管口黏膜增厚，尖后段及前段管腔狭窄，尖后段开口黏膜下见黄白色隆起(图3)，于该处行活检送检病理检查。当天行左锁骨上淋巴结活检病理检查。年5月25日气管镜下活检及左侧颈部淋巴结活检病理均示隐球菌感染，确诊为肺隐球菌病伴隐球菌性淋巴结炎(图4，图5，图6，图7)。确诊当天行腰穿检查显示脑脊液压力正常范围，脑脊液墨汁图片染色未见隐球菌，排除隐球菌性脑膜炎。年5月25日开始给予静脉滴注氟康唑(0.4g，1次/d)抗真菌治疗共2周后序贯口服氟康唑(0.3g，1次/d)。年7月1日复查胸部增强CT示左肺门团块影明显缩小，左肺散在渗出病变吸收，左侧胸腔积液吸收，纵隔及肺门淋巴结肿大明显缩小(图8，图9)。当天复查气管镜示：左肺上叶尖后段开口黏膜隆起消失，黏膜光滑(图10)。此后继续口服氟康唑，总疗程6个月。

讨论

肺隐球菌病(pulmonarycryptococcosis)是由新生隐球菌感染所引起的亚急性或慢性深部真菌病[1]。

隐球菌可以感染人体的任何组织和脏器，最常见的部位是中枢神经系统，其次为肺部和皮肤。其他较少见的感染部位包括胸膜和淋巴结。本例患者肺部CT显示左肺较多散在渗出性病变，气管镜检查提示左肺上叶尖后段及前段管腔狭窄，尖后段开口黏膜下见黄白色隆起，活检病理提示隐球菌感染，因此考虑肺部为原发性感染部位。

隐球菌胸膜感染表现为胸腔积液，常伴随胸膜下肺部结节。本例患者胸部CT显示左侧少许胸腔积，但未见胸膜下肺部结节，虽然需要考虑合并隐球菌胸膜感染，但患者同时存在低蛋白血症，故不能排除为低蛋白血症导致胸腔积液。如需明确诊断，可行内科胸腔镜检查及胸膜活检以明确，由于当时对隐球菌胸膜感染认识不足，未行内科胸腔镜检查，确实是诊疗过程中的一个遗憾。

肺隐球菌病合并全身淋巴结肿大包括2种情况，其一为反应性增生性改变，其二是隐球菌随血行播散，直接侵犯淋巴结[2]。本例患者左侧颈部淋巴结活检提示隐球菌感染；胸部CT显示双侧肺门、纵隔淋巴结肿大，以左肺门为主，淋巴结环形强化不明显，淋巴结融合及对周围组织压迫均不明显，因此不符合淋巴结结核及淋巴瘤的影像学特点，经过总疗程6个月的氟康唑治疗后复查胸部CT肺内病灶及肺门纵隔淋巴结肿大完全吸收，考虑为隐球菌直接侵犯导致的隐球菌性淋巴结炎。

本例患者免疫功能正常，给予氟康唑治疗，总疗程6个月后复查胸部CT病灶完全吸收。这提示对于免疫功能正常的肺隐球菌病合并隐球菌性淋巴结炎患者，足量足疗程的氟康唑针剂及氟康唑片剂序贯治疗方案是安全有效的。

参考文献（略）

（收稿日期：-06-14）

（本文编辑：吕小东）