临概体格检查

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体格检查1、体格检查：医师运用自己的感官和借助于简便的检查工具，如体温计、血压计、听诊器等，客观地了解和评估人体状况的一系列最基本的检查方法.2、※体格检查方法：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊3、体格检查的注意事项第一章基本方法第一节视诊1、视诊（inspection）：医师用眼睛观察患者全身或局部表现的诊断方法第二节触诊1、触诊：对全身腹部的检查更重要2、意义：浅部触诊法深部触诊法（深部滑行触诊法、双手触诊法、深压触诊法、冲击触诊法）1、浅部触诊法：腹部触诊深度1cm（1）适用：体表浅在病变（关节、软组织、浅部动脉、静脉、神经、阴囊、精索等）（2）手法：将一手放在被检查部位，用掌指关节和腕关节的协同动作以旋转或滑动方式轻压触摸（3）目的：检查腹部有无压痛、抵抗感、搏动、包块、肿大脏器2、深部触诊法：腹部触诊深度＞2cm、可达4--5cm（1）手法：可用单手或两手重叠，由浅入深逐渐加压以达到深部触诊的目的（2）目的：主要用于检查和评估腹腔病变和脏器情况（3）分类：①深部滑行触诊法A、方法：嘱患者张口平静呼吸，或与患者谈话以转移其注意力，尽量使腹肌松驰。用右手并拢的二、三、四指平放在腹壁上，以手指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的包块上做上下左右滑动触摸B、目的：常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查②双手触诊法A、手法：将左手掌置于被检查脏器或包块的背后部；右手中间三指并拢平置于腹壁被检查部位；左手掌向右手方向托起，使被检查的脏器或包块位于双手之间；检查时配合好患者的腹式呼吸B、目的：肝、脾、肾、腹腔肿物③深压触诊法A、手法：a压痛：用一个或两个并拢的手指逐渐深压腹壁被检查部位用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点；b反跳痛：在手指深压的基础上稍停片刻，约2～3秒，迅速将手抬起，并询问患者是否瞬时感觉疼痛加重或察看面部是否出现痛苦表情。B、目的：探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。④冲击触诊法A、手法：右手并拢的示、中、环三个手指取70-90角，置于腹壁拟检查的相应部位作数次急速而有力的冲击动作，指端会有腹腔脏器或包块浮沉的感觉B、目的：一般只用于大量腹水时肝脾及腹腔包块难以触诊①通常取仰卧位，双手置于体侧，双腿稍弯曲，腹肌尽可能放松②检查肝、脾、肾时也可取侧卧位4、检查前应嘱病人排尿5、边检查边思索第三节叩诊1、叩诊(percussion)：是用手指叩击身体表面某一部位，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的一种方法2、应用：（1）多用于确定肺尖宽度；肺下缘位置；胸膜病变；胸膜腔中液体多少或气体有无；肺部病变大小与性质；纵隔宽度；心界大小与形状，肝脾的边界；腹水有无与多少；子宫、卵巢、膀胱有无胀大（2）轻度叩诊：心肝相对浊音界，脾界叩诊中度叩诊：心肝绝对浊音界重度叩诊：病灶位置距离体表7cm左右（3）检查叩击痛、反射情况一、直接叩诊法1、手法：右手中间三手指并拢，用其掌面直接拍击被检查部位，借助于拍击的反响和指下的震动感来判断病变情况的方法2、目的：胸部和腹部范围较广泛的病变，如胸膜粘连或增厚、大量胸水、腹水及气胸等。二、间接叩诊法：为应用最多的叩诊方法1、手法：①将左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接触；②右手指自然弯曲，用中指指端叩击左手中指末端指关节处或第二节指骨的远端；③叩击方向应与叩诊部位的体表垂直；④叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主；⑤叩击动作要灵活、短促、富有弹性；⑥叩击后右手中指应立即抬起；⑦在同一部位叩诊可连续叩击2-3下。2、叩击痛：医师将左手手掌平置于被检查部位（肝区/肾区），右手握成拳状，并用其尺侧叩击左手手背，询问或观察患者有无疼痛感。1.患者应采取适当体位：胸部→坐位或卧位；腹部→仰卧位；确定有无少量腹水→肘膝位2.用力要均匀适当，一般叩诊可达到的深度约5-7cm。叩诊力量应视不同的检查部位、病变组织性质、范围大小或位置深浅等情况而定。{※叩诊音※】第四节听诊1、直接听诊法：医师将耳直接贴附于被检查者的体壁上进行听诊，目前少用.2、间接听诊法：用听诊器进行听诊的一种检查方法。1.要正确使用听诊器:摸高种地①钟型体件听取低调声音：如:二尖瓣狭窄的隆隆样杂音，轻触体表被检查部位。②膜型体件听取高调声音：主动脉瓣关闭不全的杂音、呼吸音、肠鸣音，紧触体表2.注意力要集中，听肺部时要摒除心音的干扰，听心音时要摒除呼吸音的干扰。第五节嗅诊1、嗅诊：通过嗅觉来判断发自患者的异常气味与疾病之间关系的一种方法2、※常见异常气味：第二章一般检查第一节全身状态检查内容：性别、年龄、生命体征、发育与体型、营养状态、意识状态、面容表情、体位姿势、步态、皮肤、淋巴结一、性别：面容声音、第二性征、生殖器官意义：①某些疾病的发生与性别有一定的关系：甲亢、系统性红斑狼疮–以女性多见胃癌、食管癌、痛风–以男性多见②某些疾病可引起性征发生改变：肝硬化二、年龄1、年龄与疾病的发生及预后有密切的关系①佝偻病、麻疹、白喉--幼儿及儿童②结核病、风湿热--少年与青年③动脉硬化性疾病、某些癌肿--老年2、问诊即可得知3、昏迷、死亡或隐瞒年龄时则需通过观察进行判断：皮肤的弹性与光泽、肌肉的状态、毛发的颜色与分布、面与颈部皮肤的皱纹、牙齿的状态等三、生命体征：是评价生命活动存在与否及其质量的指标。包括体温、脉搏、呼吸、血压※。是体格检查时必须检查的项目之一（一）体温（二）呼吸：节律、频率（三）脉搏：节律、频率（四）血压1、正常血压：收缩压＜mmHg；舒张压＜80mmHg2、正常高值：-/80-89mmHg3、高血压：至少3次非同日血压值达到或超过收缩压mmHg和（或）舒张压90mmHg四、发育与体型(一)发育：应通过患者年龄、智力和体格成长状态（身高、体重、第二性征）之间的关系进行综合评价1、成人发育正常的指标：①头部的长度为身高1/7-1/8②胸围为身高的1/2③双上肢展开后左右指端的距离与身高基本一致④坐高等于下肢的长度2、影响机体发育的因素：种族遗传、内分泌、营养代谢、生活条件、体育锻炼等。3、临床上的病态发育与内分泌的改变密切相关①出现腺垂体功能亢进，巨人症②发生垂体功能减退，侏儒症③甲状腺对体格发育也有很大影响，呆小病4、病态发育：性激素决定第二性征的发育，当性激素分泌受损，可导致第二性征的改变。（1）男性患者出现“阉人征”:上、下肢过长、骨盆宽大、无胡须、毛发稀少皮下脂肪丰满、外生殖器发育不良、发音女声（2）女性：乳房发育不良、闭经、体格男性化、多毛、皮下脂肪减少、发音男声（3）体格：性早熟儿童患病初期发育快，后期因骨骺过早闭合限制其后期的体格发育（二）体型1、体型:身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的生长与脂肪分布的状态等2、成年人的体型分为3种：无力型(瘦长型)腹上角小于90度体高肌瘦、颈细长、肩窄下垂、胸廓扁平正力型(匀称型)腹上角90度左右身体各个部分结构匀称适中，见于多数正常成人超力型(矮胖型)腹上角大于90度体格粗壮、颈粗短、面红、肩宽平、胸围大3、病态异常体型常见的有：①矮小型：见于垂体性侏儒症、呆小病、性早熟等；②高大型：见于巨人症、肢端肥大症等。五、营养状态1、评价方法：通常根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育情况进行综合判断。（1）最简便迅速：皮下脂肪充实程度（2）最方便适宜：前臂屈侧或上臂背侧下1/3处脂肪分布差异最小。（3）在一定时间内监测体重变化，亦可反映机体的营养状态2、营养状态描述方法：（1）良好：黏膜红润，皮肤光泽、弹性良好，皮下脂肪丰满而有弹性，肌肉结实，指甲、毛发润泽，肋间隙及锁骨上窝深浅适中，肩胛部、股部肌肉丰满。（2）不良：皮肤黏膜干燥，弹性降低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛无力，指甲粗糙无光泽，毛发稀疏，肋间隙、锁骨上窝凹陷，肩胛骨和髂骨嶙峋突出。（3）中等：介于两者之间3、常用测量指标正常体重=标准体重±10%超过标准体重的10%为超重；超过标准体重的20%为肥胖；体重减轻超过标准体重的10%时为消瘦六、意识状态1、意识是指人对环境和自身状态的认知与觉察能力，是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现。包括认知、思维、情感、记忆、定向力2、正常人：意识清晰、定向力正常、反应敏锐精确、思维和情感活动正常、语言流畅准确、表达能力良好3、意识障碍：凡能影响大脑功能活动的疾病均可引起程度不等的意识改变。表现为兴奋不安、思维紊乱、语言表达能力减退、情感活动异常、无意识动作增加。分为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷、谵妄七、语调与语态八、面容与表情常见的典型面容改变九、体位十、步态蹒跚步态走路时身体左右摇摆似鸭行佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或先天性双侧髋关节脱位醉酒步态行走时躯干重心不稳，步态紊乱不准确如醉酒状小脑疾病、酒精及巴比妥中毒共济失调步态起步时一脚高抬，骤然垂落，且双目向下注视，两脚间距很宽，以防身体倾斜，闭目时则不能保持平衡脊髓病变慌张步态起步后小步急速趋行，双脚擦地，身体前倾，有难以止步之势帕金森病跨阈步态由于踝部肌腱、肌肉弛缓，患足下垂，行走时必须抬高下肢才能起步腓总神经麻痹剪刀步态由于双下肢肌张力增高，尤以伸肌及内收肌张力增高明显，移步时双下肢内收过度，两腿交叉呈剪刀状。脑性瘫痪、截瘫患者间歇性跛行步行中，因下肢突发性酸痛乏力，患者被迫停止行进，需稍休息后方能继续行进高血压、动脉硬化患者第二节皮肤皮肤病变：颜色、湿度、弹性、皮疹、脱屑、皮下出血、蜘蛛痣与肝掌、水肿、皮下结节、瘢痕（一）颜色（四）皮疹斑疹局部皮肤发红，一般不凸出皮肤表斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑玫瑰疹鲜红色圆形斑疹，直径为2～3mm，为病灶周围血管扩张所致，拉紧附近皮肤或以手指按压可使皮疹消退，松开时又复出现，多出现于胸腹部伤寒和副伤寒的特征性皮疹.丘疹除局部颜色改变外，病灶凸出皮肤表面药物疹、麻疹及湿疹斑丘疹丘疹周围有皮肤发红的底盘称为斑丘疹风疹、猩红热、药物疹等。荨麻疹又称风团块，为稍隆起皮肤表面的苍白色或红色的局限性水肿，为速发性皮肤变态反应所致。出现得快，消退也快，并伴有瘙痒或烧灼感，消退后不留痕迹。见于各种过敏反应疱疹局限性高出皮面的腔性皮损，颜色可因腔内所含液体不同而异。腔内液体为血清、淋巴液.①小水疱：D＜1cm，见于单纯疱疹、水痘等②大水疱：D＞1cm③脓疱：腔内含脓糖尿病足和烫伤患者（五）脱屑：病理--大量皮肤脱屑米糠样脱屑麻疹片状脱屑猩红热银白色鳞状脱屑银屑病（六）皮下出血※※1、根据其直径大小及伴随情况分为以下几种①瘀点2mm②紫癜：3—5mm③瘀斑5mm④血肿：片状出血并伴有皮肤显著隆起2、病因：常见于造血系统疾病、重症感染、某些血管损害性疾病、毒物或药物中毒等。3、鉴别：①皮疹受压时可褪色或消失②瘀点和小红痣受压后不褪色小红痣触诊时可感到稍高于皮面，表面光亮（七）蜘蛛痣与肝掌※※1、蜘蛛痣：皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛。多出现于上腔静脉分布的区域内，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等处。检查时用棉签等物品压迫蜘蛛痣的中心，其辐射状小血管网立即消失，去除压力后又复出现。2、肝掌：慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，加压后褪色。二者均与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关。常见于急、慢性肝炎或肝硬化（八）水肿第三节淋巴结一、表浅淋巴结分布（一）头颈部1.耳前淋巴结：耳屏前方2.耳后（乳突）淋巴结：乳突表面3.枕淋巴结：枕部皮下4.颌下淋巴结：下颌角与颏部中间5.颏下淋巴结：两侧下颌骨前端中点后方6.颈前淋巴结：胸锁乳突肌表面及下颌角处7.颈后淋巴结：斜方肌前缘8.锁骨上淋巴结：锁骨与胸锁乳突肌夹角处（二）上肢1.腋窝淋巴结:外侧淋巴结群、胸肌淋巴结群、肩胛下淋巴结群、中央淋巴结群、腋尖淋巴结群2.滑车上淋巴结（三）下肢1.腹股沟淋巴结（1）上群：腹股沟韧带下方，与韧带平行排列（2）下群：大隐静脉上端，沿静脉走向排列2.腘窝淋巴结：小隐静脉和腘静脉的汇合处。二、检查方法及顺序（一）检查方法：（考过）1、视诊：皮肤是否隆起、颜色、皮疹2、触诊：将示中环三指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊。3、检查内容：发现淋巴结肿大时，应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。同时注意寻找原发病灶。（二）检查顺序1、头颈部淋巴结：耳前→耳后→枕部→颌下→颏下→颈前→颈后→锁骨上2、上肢淋巴结：腋窝→滑车上腋窝：腋尖群→中央→胸肌→肩胛下→外侧群3、下肢淋巴结：腹股沟（先上、后下）→腘窝三、淋巴结肿大的病因及表现※※（一）※局限性淋巴结肿大非特异性淋巴结炎：引流区域的急慢性炎症①急性炎症：柔软、有压痛、表面光滑、无粘连②慢性炎症：较硬，最终淋巴结可缩小或消退单纯性淋巴结炎为淋巴结本身的急性炎症。有疼痛、中等硬度、有触痛，多发生于颈部淋巴结淋巴结结核多发性、稍硬、大小不等，可相互粘连或与周围组织粘连。如发生干酪性坏死，则可触及波动感，晚期破溃后形成瘘管，愈合后可形成瘢痕恶性肿瘤淋巴结转移坚硬，表面可光滑或突起，与周围组织粘连，不易推动，一般无压痛①肺癌可向右侧锁骨上或腋窝淋巴结转移②胃癌、食管癌→左侧锁骨上淋巴结转移：Virchow淋巴结（二）※全身性淋巴结肿大1、感染性疾病①病毒：传单、艾滋病②细菌：布氏杆菌病、血行播散型肺结核、麻风③螺旋体：梅毒、鼠咬热、钩端螺旋体病④原虫与寄生虫：黑热病、丝虫病2、非感染性疾病：①结缔组织病：SLE。②血液系统疾病：急、慢性白血病、淋巴瘤　　　　　　　　　　　　　　　　SOLEDED

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