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蒽环类药物（Anthracyclines）是抗肿瘤常用药物之一，特别是针对乳腺癌、白血病、淋巴瘤、卵巢癌和肺癌等。心脏毒性是蒽环类药物最为严重的不良反应，因此早期监测和积极预防蒽环类药物引起的心脏毒性尤为重要。第22届全国临床肿瘤学大会暨年CSCO学术年会召开期间，在南京医院殷咏梅教授的指导下，李薇教授在会议期间带来一例“蒽环类化疗药物致心脏毒性病例分享”，分享临床处理蒽环类药物心脏毒性的经验。

殷咏梅教授、主任医师、博导

医院妇幼分院（江苏省妇幼保健院）副院长南京医科大学第一临床医学院副院长中国临床肿瘤学会（CSCO）常务理事CSCO患者教育专家委员会候任主任委员CSCO乳腺癌专家委员会副主任委员CSCO智慧医疗专业委员会副主任委员中国医师协会精准医疗乳腺癌专业委员会副主任委员中国抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员中国抗癌协会肿瘤药物临床研究委员会常委中国宋庆龄基金会肿瘤医疗及产学研联盟副理事长吴阶平医学基金会肿瘤医学部常委

李薇博士、副主任医师、副教授、硕士生导师

医院肿瘤科中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌专家委员会委员中国临床肿瘤学会（CSCO）青年专家委员会委员中国抗癌协会肿瘤靶向治疗专业委员会委员江苏省抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会医院肿瘤分子靶向治疗专业委员会秘书江苏省“科教强卫工程”青年人才美国南卡莱罗那大学医学院访问学者

病史简介

一般情况

患者女性，55岁。主诉“左乳癌术后4月，阵发性心悸1天”。20年前患“神经性皮炎”，耳垂后皮肤白斑、瘙痒，使用地塞米松后好转，偶有发作。余既往史、个人史、家族史无特殊。

手术治疗

年3月，患者于外院行左乳癌改良根治术。术后病理示：（左乳）浸润性导管癌，Ⅲ级，肿瘤长径约2.2cm，未见神经及脉管侵犯；腋窝淋巴结见癌转移（5/21）;免疫组化：ER（3%+）、PR（-）、HER-2（+）、Ki67（80%+）;术后分期：pT2N2M0ⅢA期。

辅助化疗

术后拟行EC-T方案化疗，于年4月16日、5月8日、5月30日分别予表柔比星mg+环磷酰胺0.8g方案化疗3周期。患者诉第2次化疗后头颈部出现散在皮疹，后逐渐加重扩大,未予特殊治疗。年6月18日出现吞咽无力、四肢乏力、颜面部及上肢水肿，于外院查头颅MR及喉镜未见异常，考虑系化疗后神经损伤引起，未行第4次化疗。

肿瘤相关皮肌炎

年6月20日于风湿科门诊就诊，行血液学检查：抗核抗体斑点型、滴度1:，抗SmD1抗体阳性、抗心磷脂抗体27.7U、抗β2-GP1抗体50.9RU/ml、AST.4U/L，LDHU/L，α-羟丁酸脱氢酶U/L、CKU/L，CK-MB.9U/L，血沉57mm/h。

皮肌炎的诊断依据为：1）对称性四肢近端肌无力，以及颈肌、咽肌、呼吸肌无力，逐渐加重，可伴肌痛；2）肌酶谱升高；3）特征性皮肤改变，典型皮疹。结合该患者有肿瘤病史，考虑肿瘤相关性皮肌炎可能性大。拟诊断为肿瘤相关性皮肌炎。后经多学科MDT讨论后，建议同时治疗原发病和皮肌炎。年6月22日，复查头颅MR、胸+全腹部CT未见转移。

皮肌炎和抗肿瘤治疗

皮肌炎治疗：年6月25日起予以甲强龙80mgqd×13d治疗皮肌炎。后予口服醋酸泼尼松50mgqd并逐渐减量。皮疹较前消退，吞咽无力、四肢乏力、颜面部及上肢水肿较前明显好转。

抗肿瘤治疗：年7月20日行表柔比星mg+环磷酰胺0.8g方案辅助化疗第4周期。

心肌损伤

年8月15日，患者诉阵发性性心悸，约一天后好转。年8月16日，查cTnT：.1ng/L；心电图、心脏二维超未见明显异常；年8月17日，心脏MR示：左室心肌受损（T1mapping定量指标异常）。左室舒张功能稍减退。室间隔局部运动异常。考虑心肌损伤的原因可能是皮肌炎心脏损害？或化疗药物心脏毒性？开展多学科会诊。

多学科讨论分析

多发性肌炎或皮肌炎（PM/DM）是一种以侵犯横纹肌为主的全身性炎症性肌病，伴皮疹的肌炎称皮肌炎。1/3患者病程中有心肌受累，心肌炎症细胞浸润是最常见的病理改变；患者大多没有临床症状，仅表现为心电图异常，包括房性及室性心动过速、房室传导阻滞、PR间期延长等；有症状的患者以心力衰竭最为常见，表现为胸闷、呼吸困难、咳嗽咳痰等；其次为心律失常，心电图可有相应表现。

化疗药物中蒽环类药物的心脏毒性最为常见，可表现为急性、慢性和迟发性心肌损伤。其中慢性心脏毒性一般在化疗结束后1年内出现，临床较为常见，主要表现为左心室功能障碍，最终可导致心衰。蒽环类药物心脏毒性是多种机理共同作用导致的结果；最主要的机理为氧化应激，即活性氧的产生和细胞膜的脂质过氧化作用损害心肌细胞；拓扑异构酶IIβ是蒽环类诱导心脏毒性的关键介质；蒽环类药物具有亲心肌特性，更易在心肌细胞停留。蒽环类心脏毒性的病理生理特点包括：①具有明显的剂量-效应线性关系，其所致心脏毒性也与累积剂量密切相关。②不可逆性和缓慢进展：98%的急性损伤出现在用药后1年内；LVEF缓慢下降是其进展的本质表现。③不同肿瘤患者对蒽环类药物所致心脏毒性的敏感性不同，有些患者第一次应用时即出现心脏毒性表现，因此蒽环类药物没有绝对的“安全剂量”，决定其心脏毒性个体差异性的因素尚不明，可能与患者体内相关代谢基因的差异性相关。

多学科讨论意见为：该患者在表柔比星联合环磷酰胺4周期化疗后出现心肌损伤；心脏损伤发生时针对皮肌炎的治疗正在进行，皮肌炎症状和实验室检查结果均在好转；心电图未示异常、cTnT异常升高；心脏二维超示LVEF：53%（较化疗前下降8%）；心脏MR示：左室心肌受损，左室舒张功能减退。考虑蒽环类药物心脏毒性所致心肌损伤为主要原因，不排除并发皮肌炎伴心肌受累。蒽环类药物的心脏毒性防治策略中指出：可以应用心脏保护剂药物进行预防，其中右雷佐生/右丙亚胺是唯一经FDA批准的蒽环类心脏毒性保护剂。在多学科讨论后，对该患者进行心脏专科治疗。

术后放疗

年10月8日—12月15日，予以多西他赛mg化疗4周期，年1月20日行辅助放疗，放疗剂量：50GY/25Y，照射范围包括：左侧胸壁及左侧锁骨上下区。

随访

定期随访患者定期复查心电图、心肌标志物、心超未见明显异常。肿瘤标志物、胸+全腹部CT、头颅MR未见转移征象。

病例总结

这例患者在蒽环类药物使用过程中出现心肌损伤，同时伴有肿瘤相关皮肌炎，临床上较为罕见，需要肿瘤专科医师与心脏、风湿专科医师的密切合作，以制定最佳方案。权威指南推荐首次使用蒽环类药物前应用右雷佐生预防心脏毒性，同时密切监护心脏功能。临床上，规范监测、早发现、早干预抗肿瘤药物心脏毒性事件，对于改善肿瘤患者的生活质量、延长生存具有重要的意义。

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