手外科的手术操作解读603慢性感染

图3.1皮肤炭疽最初的病变是由红斑包围的小囊或小泡。囊内有清亮或蓝色的液体。图3.2炭疽皮肤溃疡有黑色中央坏死。局部病灶无痛，但局部淋巴结肿大。(FromHabifTP:Clinicaldermatology:acolorguidetodiagnosisandtherapy,ed5.Philadelphia,,Elsevier;图A-3,withpermission.)图3.3A,从马都拉岛、印度这62岁的女人，有7年历史的排水窦右后几个星期蝎子咬。抗生素和其他疗法的多疗程有助于暂时缓解。多治愈鼻窦在各个阶段上可以看到硬化棕榈。B,感染蔓延到手背。一种培养长大的足肿马杜拉放线菌。C,D,随着感染的十字架从掌侧手部的背侧，腕骨和掌骨骨髓炎是显而易见的，其硬化和溶解骨。图3.4A,急性梅毒硬下疳是红色浆液渗出感染。B,为硬下疳自然痊愈或治疗，外周皮和硬下疳收缩。图3.5雅司病。对中指近节指骨指炎特征是骨膜炎。有骨膜反应，骨皮质增厚、硬化，和扇形的双手中指近节指骨。图3.6脓皮病。A,溃疡是一个离心蠕动，周围是粗糙的蛇纹石状，黑色的暗蓝色边缘，进一步被5至10毫米的凸起紫红色边缘所包围，并被薄而半透明的灰色表皮覆盖。中央部分经历湿性坏疽坏死，渗出，并且感染。B,口服可的松，皮肤恢复正常，因为深层的真皮层仍然完好无损。图3.7坏疽性脓皮病可发生在上臂和后胸壁。图3.8背侧中性粒细胞性皮肤病的特征是双手背侧的化脓性肉芽肿样病变。图3.9背手中性粒细胞性皮肤病可以延伸到手指。图3.10手背感染癣。(FromHabifTP:Clinicaldermatology:acolorguidetodiagnosisandtherapy,Philadelphia,,Elsevier;图13.29,withpermission.)图3.11在环虫的一些病变中可以看到同心环。图3.12在一个园丁第五指型感染甲沟炎的病变。手和前臂移动性病变。e图3.1袋形缝合技术。对称，新月形皮肤切除段从远节指背皮肤近而留下足够的甲基质桥。(FromKeyserJJ,LittlerJW,EatonRG:Surgicaltreatmentofinfectionsandlesionsoftheperonychium,HandClin6:–,,withpermission.)图3.13淋巴皮肤孢子丝菌病。68岁的巴西家庭主妇右手食指有2周的小溃疡病史，右前臂有4周的红斑可见结节;这发生在一只后腿有病变的家猫的咬伤之后。病人服用抗生素（头孢氨苄）没有改善。直径1厘米，右侧食指有红色边界的溃疡。右侧和前臂皮下红斑结节呈线形上升分布。真菌培养，进行25°C使用沙氏葡萄糖琼脂5天，呈奶油白色菌落。显微镜检查证明了孢子丝菌（sporothrixschenckii）。(FromDermatologyOnlineJournal14(7),.)图3.14手部双侧孢子丝菌病可能是由于同时感染或对侧接种。(FromHarunaK,ShirakiY,HirumaM,etal:AcaseoflymphangiticsporotrichosisoccurringonbothforearmswithapublishedworkreviewofcasesofbilateralsporotrichosisinJapan.JDermatol33:–,,withpermission.)图3.15孢子丝菌病。A,皮肤孢子丝菌病导致的皮肤损失可能是破坏性的，当它没有被诊断和早期治疗。B,皮肤移植治疗皮肤缺损。图3.年纽约市一名中国妇女在年发生的M.marinum暴发期间，发生了一例中国妇女发生的癣毛状结核和脓疱性淋巴管炎。妇女没有使用手套清理鱼。图3.17布鲁利桡骨和尺骨骨髓炎。在这种情况下，患者没有疼痛和医疗保健不足导致晚期病变。注意骨质溶解，骨硬化，“扇形边”和骨膜反应。

图3.18在纽约市的爆发期间，海洋分枝杆菌屈肌腱鞘炎引起了中国家庭主妇的“香肠状”手指。这个手指完全僵硬。A,背视图。B,掌侧视图。图3.19手中伸肌腱的海洋分枝杆菌腱鞘炎。A,以前的腱鞘切除术后复发。B,伸肌腱腱鞘炎。C,伸指肌腱由于腱鞘炎断裂。(CourtesyofScottW.Wolfe,MD.)图3.20瘰疬分枝杆菌腱鞘炎在掌屈肌腱“水稻体”。(CourtesyofScottW.Wolfe,MD.)图3.21A,腕关节的滑膜结核可以开始引起腕骨软骨糜烂。B,逐渐的透明软骨破坏、减少关节空间和骨骼变得疏松。C,D,最后，有支持韧带和桡腕关节掌侧半脱位的破坏。(CourtesyofS.M.Tuli,NewDelhi,India.)图3.22结核性指炎可以在同一个方面，是单一的手指或多个手指的双边，或与在相同的或其他的四肢其他关节结核。这孩子有结核性指炎的食指和手指、中间指骨近节指骨，和无名指。(FromKumarV,KumarM:Multipledischargingsinuseswithdisseminateddactylitis.IndianPediatr;48:–,,withpermission.)图3.23桡骨干结核性骨髓炎。A,这类似于骨的肿瘤性病变，有骨质破坏和培养结核分枝杆菌。B,混合性囊性硬化型。C,口服抗结核化疗后，病变愈合并复发。(CourtesyofS.M.Tuli,NewDelhi,India.)图3.24麻风。上肢神经受累的常见部位（“偏好部位”）是肘部的尺神经，刚好靠近腕管的正中神经和桡神经的感觉支。这些神经更接近皮肤，因此居住在较冷的温度。麻风杆菌优先感染人体较冷部位的神经。(FromHastingsRC:Leprosy,ed2,NewYork,,ChurchillLivingstone,withpermission.)图3.25麻风分枝杆菌感染后麻风病的过程。临床疾病占感染者的5%。该病的临床谱取决于病人的免疫力。图3.26MB麻风的病变多重对称，PB病变少且不对称。(FromHastingsRC:Leprosy,ed2,NewYork,,ChurchillLivingstone,withpermission图3.27罕见的麻风病初期表现。A,腱鞘炎表现为在手腕或手腕的一个或两个的背部上的中等疼痛的肿胀。相比之下，特发性和类风湿性伸肌腱鞘炎通常是无痛的。B,组织学显示腱鞘滑膜组织增生。C,手指2型关节炎与关节畸形。(CourtesyofG.N.Malaviya,India.)图3.28麻风病例肘部尺神经的手术暴露。A,切口位于上臂上方，距离内上髁近端和远端至少10厘米处可触及的神经。包含扩大的神经的纤维骨隧道上的神经外膜压力被减压。B,更重要的是，由于感染引起的尺神经的神经鞘膜内压力沿着整个扩大的神经通过纵向的神经切断术而被释放。皮膜切开术仅限于神经的暴露侧，并且神经在床中保持完整，以保持由于神经周膜纤维化而导致的对神经的循环受损。(CourtesyofG.N.Malaviya,India.)

图3.29由麻风病引起的神经脓肿的临床特征是多变的。单一的肿胀是最常见的发现。超声有助于诊断神经脓肿。在脓肿中，58％见于尺神经。(CourtesyofG.N.Malaviya,India.)图3.30这里显示的一个神经有两个脓肿。有即将发生的鼻窦的神经脓肿可能需要及早切开和引流，以防止形成慢性窦和更多的神经周围纤维化。(CourtesyofG.N.Malaviya,India.)图3.31A,神经脓肿可能会钙化。B,钙化神经在X光片上可以看作是与神经位置相对应的纵向不透明度.(CourtesyofG.N.Malaviya,India.)图3.32可以沿着上臂和前臂的一个或多个皮肤神经看到皮肤神经脓肿。上臂和前臂的内侧皮神经占35％的神经脓肿。(CourtesyofG.N.Malaviya,India.)图3.33第一骨间背侧沟重建术。A,第一骨间背侧肌萎缩引起的背蹼间隙。B,切口用于设计脂肪筋膜瓣。C,筋膜皮瓣的解剖。D,解剖皮瓣。E,皮瓣建立后的拇指蹼间隙。(Copyright?ElizabethMartin.)图3.34细菌性血管瘤病在艾滋病患者早期病变可能是结节性。图3.35在艾滋病患者中，细菌性血管瘤病可以呈现为具有坏死区域的大型溃疡。图3.36A,典型的疣常在手中浸入水中。B,一片药胶带（水杨酸硬膏）略大于疣体的直径在病变的应用。C,胶带用防水胶带（Coban）固定。图3.37Orf可以同时感染一个或两个手指。A,病变有一个凹陷的红色中心，白色的中间，和周围的紫晕。B,病变可能是球形的，影响多个手指。(A,FromKarabayO,GoksugurN:Red-blue,umbilicatednodulesonthefingers.AmFamPhysician76:–,,withpermission.

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参考：Green’sOperativeHandSurgery-SeventhEdition