原因不明的老年男性黑棘皮病一例

来源：《中华病理学杂志》

作者：杨璐，冯文莉（医院皮肤科）

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患者男，72岁。主因屈侧皮肤黑褐色斑片、赘生物伴瘙痒1年半，伴吞咽困难、体质量减轻1年，于年7月就诊。患者年10月无明显诱因双腋下皮肤出现灰黑色天鹅绒样及乳头瘤样改变，伴皮肤进行性粗糙、增厚，伴瘙痒，无其他不适，此后双侧腹股沟区（图1）、头面颈部、躯干、双上肢、双足、乳晕周围相继出现上述病变。年9月口周及口腔内出现多发瘤样赘生物，3个月后出现吞咽困难，呈进行性加重，医院行喉镜示：咽喉乳头状瘤，给予“咽喉部及口周乳头状瘤切除术”治疗，术后1个月咽喉部、口周皮疹复发，近1年体质量减轻约10kg。入院后行食管镜、胃镜检查示：食管中段、下段多发乳头状瘤，病理符合乳头状瘤，胃底黏膜下隆起待诊，慢性萎缩性胃炎伴糜烂，幽门螺杆菌（HP，＋＋）。

胶囊肠镜示：小肠多发性息肉。血沉50.0mm/1h，C反应蛋白9.43mg/L，其余实验室指标大致正常。

正电子发射计算机断层显像示：

（1）上下颌牙龈周围及舌根部、结直肠广泛代谢增高影，左侧梨状窝、小肠点状代谢增高，食管上中段条形代谢增高，CT未见异常；

（2）双肺间质性改变；

（3）右肺上叶前段、尖段代谢增高结节，腔静脉气管间隙肿大并代谢增高淋巴结；

（4）右下肺背段炎性病灶。

图1腹股沟区的黑褐色斑片、斑块、赘生物，呈天鹅绒样及乳头瘤样外观

　　图2食管黏膜密布大小不等乳头样增生性改变

　　图3食管乳头状瘤，食管鳞状上皮增生，呈乳头状突起，中央为纤维血管组成的中心轴，伴有棘层增生HE低倍放大

　　图4腹股沟区皮损，角化过度，表皮乳头瘤样增生，真皮乳头指样向上突起，突起部分棘层变薄，真皮内无明显炎性细胞浸润HE低倍放大

病理检查：

（1）食管部大体观察：食管通畅，黏膜密布大小不等乳头样增生性改变（图2），卢戈液染色未见明显不着色区，分别于食管中段及下段取材活检，组织软，弹性好。镜下观察：食管鳞状上皮增生，呈乳头状突起，中央为纤维血管组成的中心轴，伴有棘层增生，符合乳头状瘤（图3）。

（2）皮肤活检：分别于唇部、耳廓、腹股沟处皮肤取材活检，大小约0.5cm×0.5cm×0.5cm。镜下观察：角化过度，表皮乳头瘤样增生，真皮乳头指样向上突起，突起部分棘层变薄，真皮内无明显炎性细胞浸润（图4）。

　　病理诊断：黑棘皮病。

　　随访：患者“黑棘皮病”诊断明确，但病因不明，为求进一步诊治，患者及家医院进一步检查，入院行相关检查也未发现原发恶性肿瘤及其他病因，诊断与我科相符，未给予对症治疗，建议定期复查。目前该病例仍在进一步随访中。

　　讨论：

　　黑棘皮病（acanthosisnigricans）是一种以皮肤色素沉着、角化过度、天鹅绒样增生和形成疣状赘生物为特征的罕见皮肤病，由Pollitzer和Janovsky于年首先报道，目前其具体发病率尚不清楚，但其发病率与种族相关，更易发生在肤色较深的人群，白种人的发病率小于1%，拉丁美洲人的发病率5.5%，非裔美国人的发病率13.3%[1]。黑棘皮病可无自觉症状，也可伴瘙痒，皮损常对称分布于皮肤皱褶部位，如颈部、腋窝、腘窝、腹股沟等处，黏膜也可发生，但很少累及全身。通常将其分为8型：良性型、肥胖型、恶性型、综合征型、肢端型、单侧型、药物诱发型和混合型[2]，也有人将其分为良性和恶性黑棘皮病[3]。各型皮损基本相同，但严重程度、累及范围有所区别。黑棘皮病可能预示着恶性肿瘤，也可能预示着胰岛素抵抗、糖尿病、内脏恶性肿瘤、多囊卵巢综合征、代谢综合征等疾病[4]。黑棘皮病中有20%为恶性黑棘皮病（malignantacanthosisnigricans），70%～80%的患者与腹部恶性肿瘤相关，尤其是胃腺癌[5]。与良性黑棘皮病相反，恶性黑棘皮病以突然开始、迅速发展、累及范围广、黏膜及皮肤黏膜交界处受累为主要特征[6]，预后差，患者平均生存时间不超过2年[7]。

　　本例患者为老年男性，皮损典型且病理符合黑棘皮病，伴吞咽困难，有食管乳头状瘤、小肠多发性息肉，短时间内体质量减轻10kg，首先应高度怀疑恶性黑棘皮病。根据相关文献，恶性黑棘皮病好发于青春期或中老年人[2]，其与恶性肿瘤同时发生者占61%，先于恶性肿瘤者占17%，发生在恶性肿瘤后者占22%[8]。本例目前尚未发现恶性肿瘤，考虑皮损先于肿瘤发生可能，仍应警惕恶性肿瘤，尤其是胃腺癌。该患者无家族史，无特殊用药史，无明显肥胖，血糖、胰岛素释放实验、C肽试验、甲状腺功能、肾上腺系列、性激素、风湿系列均未见明显异常，暂不考虑因遗传、肥胖、用药、内分泌紊乱引起。其皮损主要与性激素异常及内分泌紊乱有关[9]，需嘱患者定期复查肿瘤系列、内分泌系列及影像学、内镜检查。

　　病因及发病机制：

（1）良性黑棘皮病：目前病因不明，主要与性激素异常及内分泌紊乱有关[9]，常见于肥胖者。

（2）恶性黑棘皮病：具体病因尚不清楚[3]。可能与以下因素有关：①转化生长因子α（TGF-α）：目前认为肿瘤TGF-α的负转录调控在其病因中起主要作用[6]。肿瘤通过内分泌途径使TGF-α大量分泌，它与表皮生长因子关系密切，通过与受体结合，引起经典的有丝分裂原蛋白激酶途径活化，促进细胞的增殖、诱导上皮发育，导致表皮增厚和黑棘皮病的发生。②肿瘤分泌产物：肿瘤可分泌促黑激素和其他激素，刺激黑素细胞、角质细胞和成纤维细胞的生长；还可分泌表皮生长因子等，促进黑棘皮病发生。③代谢综合征（metabolicsyndrome）：包括糖尿病、肥胖、血脂紊乱等合并出现的一组症候群。恶性肿瘤的增殖依赖糖酵解供给能量，而糖酵解过程需要更多葡萄糖，故高血糖更有利于肿瘤细胞增殖。肥胖时脂肪组织产生的炎性因子，如游离脂肪酸、脂联素和瘦素都可能促癌症进展。④雌激素增加：恶性黑棘皮病会合并内脏恶性肿瘤、妇科肿瘤等，所以雌激素增加可能也是其病因之一[4]。

　　病理特征：良、恶性黑棘皮病的病理组织学特征相似，通常表现为表皮角化过度、乳头瘤样增生、基底层轻度色素沉着[6]。

　　鉴别诊断：

（1）阿狄森病：因肾上腺皮质激素分泌缺乏引起，多见于成年人。全身皮肤色素加深，暴露、摩擦部位尤为明显。一般只有皮肤色素沉着，而无皮肤增殖、增厚呈天鹅绒状，可伴头晕恶心、厌食乏力、记忆减退、抑郁烦躁等症状。皮肤组织病理无特异性。经血常规、生化、肾上腺系列、影像学定位检查可明确诊断。

（2）毛囊角化病：属于遗传性皮肤病，青年患者多见。好发于皮脂溢出部位，皮损主要为毛囊性坚硬丘疹，其上可见充满角蛋白的凹陷，丘疹初起为红色，渐增大融合成疣状褐色斑块，常有恶臭，伴瘙痒。皮肤组织病理表现为角化过度，谷粒、圆体、棘层松解形成的基底层上裂隙。

（3）唇癌：男性多见，多发于唇黏膜，皮损为豆大坚硬丘疹，呈菜花状，可干裂出血，表面结痂，脱落后又复生，伴疼痛，疼痛不断加重并呈持续性剧痛，影响张口，常可触及颌下、颏下肿大淋巴结。

　　治疗：根据临床类型进行对因治疗和对症治疗。

（1）病因治疗：①良性：治疗内分泌疾病，如改善胰岛素抵抗、减肥、使用增加胰岛素敏感性的药物等，减少或停用可疑药物等。②恶性：无特效治疗方法[2]，手术切除或放、化疗后82.1%患者可明显改善皮肤症状[2]，但皮损的复发可能预示着原发肿瘤的发展或复发[1]。

（2）对症治疗：包括口服类维生素A、赛庚啶、光化学疗法治疗，仅有少量的观察通过外用泊三醇、5-氟脲嘧啶，或系统使用类维生素A获得临床改善[6]。也可外用0.1%阿达帕林凝胶、维A酸乳膏等。

　　此病发病率较低，对于有典型皮损的患者要做到早发现、早诊断、早治疗。对于诊断为黑棘皮病的患者，即使无严重皮损的表现，也应警惕恶性肿瘤的发生，尤其对于发生皮损的老年人更应做相关检查以排除肿瘤。

　　参考文献：

　　[1]PuriN.Astudyofpathogenesisofacanthosisnigricansanditsclinicalimplications[J].IndianJDermatol,,56（6）：-.DOI:10./-..

　　[2]王元丰，陈思远，钱悦，等。恶性黑棘皮病并发Leser-Trélat征[J].临床皮肤科杂志，（10）：-.

　　[3]郭砚。恶性黑棘皮病2例[J].中国麻风皮肤病杂志，，24（4）：-.

　　[4]温健。黑棘皮病——兼具代谢综合征与肿瘤特征的疾病[J].医学综述，，18（3）：-.

　　[5]Kubicka-Wo?kowskaJ,D?bska-SzmichS,Lisik-HabibM,etal.Malignantacanthosisnigricansassociatedwithprostatecancer:acasereport[J].BMCUrol,,14:88.DOI:10./--14-88.

　　[6]Stawczyk-MaciejaM,Szczerkowska-DoboszA,NowickiR,etal.Malignantacanthosisnigricans,floridcutaneouspapillomatosisandtripepalmssyndromeassociatedwithgastricadenocarcinoma[J].PostepyDermatolAlergol,,31（1）：56-58.DOI:10./pdia...

　　[7]孙健，李东宁，杨静。恶性黑棘皮病并发Leser-Trélat征1例[J].中国皮肤性病学杂志，，26（6）：-，.

　　[8]MekhailTM,MarkmanM.Acanthosisnigricanswithendometrialcarcinoma:casereportandreviewoftheliterature[J].GynecolOncol,,84（2）：-.

　　[9]王颖，刘新媛，王征，等。男性良性黑棘皮病患者瘦素、脂联素及性激素的水平[J].中华医学杂志，，94（44）：-.DOI:10./cma.j.issn.-..44..

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