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作者：巴翠蓉习森杜海红

单位：北京市怀柔区龙山社区卫生服务中心

本文刊于：中华全科医师杂志,,17(1):65-66

摘要报道1例颈部淋巴结结核误诊为淋巴结炎患者的诊治经过，为基层临床医生提供参考。

患者女，41岁，因"突发左侧颈部肿痛伴发热16h"于年7月29日就诊于怀柔区龙山社区卫生中心下属南华社区卫生站，自诉劳累后出现颈部持续性肿痛，伴发热，最高达39.5℃，无流涕、咽痛及咳嗽胸闷等症状，无颈部扭伤史，无骨痛及出血，无盗汗、消瘦，自服"氨酚伪麻美芬片"后无好转。既往糖尿病史10余年，未规律用药，否认结核接触史。

体格检查：体温38.5℃，脉搏90次/min，呼吸20次/min，血压/70mmHg(1mmHg＝0.kPa)，咽部无充血，扁桃体无肿大，左侧颈部可触及一圆形肿块，直径约2.0cm，表面光滑，活动度欠佳，中等硬度，有触痛，局部皮温高，其余浅表淋巴结未触及肿大，心肺腹未见明显异常。

患者在南华社区医院多科诊治，外周血常规示WBC计数11.06×/L，中性粒细胞0.83；B超示左侧颈部多发淋巴结肿大，最大2.2cm×1.0cm，诊断为淋巴结炎，给予抗感染治疗7d，仍反复发热，肿块持续增大伴疼痛。医院就诊查体示：左侧颈前淋巴肿大，似融合，直径2～3cm，质硬，移动度不佳，轻触痛，予头孢呋辛(0.25g，2次/d)和阿奇霉素(0.25g，1次/d)治疗，外周血常规示WBC计数5.84×/L，淋巴细胞0.45，中性粒细胞0.49，RBC计数4.52×/L，血红蛋白g/L，Glu17.3mmol/L，末梢血涂片示RBC、WBC形态大致正常，血小板数量及形态大致正常，排除恶性淋巴瘤。发病18d后颈部肿块增大至直径约3.0cm，轻压痛，无波动感，无乏力盗汗症状，考虑"颈淋巴结结核？"，医院诊治。其医院行穿刺活检，病理结果示：吸出脓性物，镜下见炎细胞，符合炎症。医院检查示"左颈包块穿刺涂片见炎性坏死组织及脓性物"。发病第28d，患者再次发热，医院，外周血常规示WBC计数5.26×/L，淋巴细胞0.53，中性粒细胞0.49，Glu16.96mmol/L，给予克林霉素1.8g静点抗感染，体温回降后肿块仍无缩小。发病第31d，患者于医院复诊，追问病史得知其兄长患有结核病史，建议异烟肼、利福平、比嗪酰胺、乙胺丁醇四联抗结核药物口服治疗。

患者抗结核治疗15d后颈部穿刺针眼处流出絮状物，根据流出物的性状结合该病史确定为颈部淋巴结结核，继续口服抗结核药物及颈部换药处理后逐渐好转痊愈。换药约2个月后颈部伤口基本痊愈，后期患者继续抗结核治疗半年，随访至年6月，患者无结核复发，血糖控制好，健康状态良好。

讨论

本例患者结核症状不典型，辅助检查及病理检查结果均支持淋巴结炎，抗感染治疗效果不佳，最后确诊颈部淋巴结结核。可见颈部肿块的诊断与鉴别诊断非常重要，以下几种情况需鉴别：①非特异性淋巴结炎：急性炎症初起，肿大的淋巴结柔软、有压痛，表面光滑、无粘连，肿大至一定程度即停止。慢性炎症时，淋巴结较硬，最终淋巴结可缩小或消退[1]。本例患者起病较急、无明确原发灶，如经抗感染治疗后淋巴结无消退，需进一步排查。②淋巴结结核：颈部淋巴结结核是发生于外周淋巴系统的慢性结核杆菌感染性疾病，颈部、颌下、腋下、腹股沟等处多见。初期，肿大的淋巴结较硬，无痛，可推动。随后，发生淋巴结周围炎，淋巴结与皮肤和周围组织粘连，各淋巴结也相互粘连融合，形成不易推动的结节性肿块，晚期淋巴结发生干酪样坏死，液化，形成寒性脓肿。破溃后，流出豆渣样或稀米汤样脓液，最后形成经久不愈的窦道或慢性溃疡。本例患者局部体征符合，虽结核症状不典型，但患者有糖尿病史，并发结核可能性大，追问病史有结核病接触史。③恶性淋巴瘤：颈部一侧或两侧淋巴结肿大，分散、稍硬、高弹性、活动、无压痛。淋巴结肿大发展迅速，伴轻度疼痛，互相粘连成团，伴全身其他部位淋巴结增大；50%患者伴肝、脾大，不规则发热，有白血病血象及贫血；B超检查可明确淋巴结性质及病变范围；颈淋巴结整个切除活检可准确定性[2]。本例患者检查结果不支持该病。④转移性肿瘤：颈部恶性肿瘤中，转移瘤占83%左右，颈部的转移瘤可来源于头面部、颈部、纵隔、呼吸道，应根据转移瘤部位的淋巴分布区域、肿瘤特点、病史及检查具体分析和诊断。有些恶性肿瘤原发灶可能小而隐蔽，但转移瘤却先发生。本例患者也应该积极寻找是否存在其他部位肿瘤可能。

本例患者的诊治经过提示，不能完全依赖辅助检查手段的诊断结果。彩色多普勒根据颈部淋巴结结核的特征将其分为5型，其中，Ⅰ型淋巴结炎型声像图表现为多个肿大的淋巴结散在分布，结节内部呈低回声，均匀，多数沿着大血管成串排列，圆形或椭圆形[3]，可见早期Ⅰ型淋巴结炎型易误诊为淋巴结炎。细针吸取细胞学检查(FNAC)是颈部淋巴结病理诊断的首选方法。淋巴结结核早期，淋巴结呈炎性增殖性反应，缺乏具有诊断意义的类上皮样细胞和郎罕巨细胞，穿刺物涂片抗酸染色找分枝杆菌结果为阴性[4]，与慢性淋巴结炎时淋巴结的炎性增殖性反应无法区分，易误诊。有报道示，65例颈部淋巴结结核误诊病例中，95.4%误诊为慢性淋巴结炎，98.5%的误诊发生在淋巴结结核Ⅰ期和Ⅱ期[5]。因此当FNAC诊断为慢性淋巴结炎时仍不能排除淋巴结结核可能。

颈部淋巴结结核发病率约占肺外结核病的81%[6]，患者多无结核病史，早期无结核中毒症状，往往以颈部无痛肿大淋巴结前来就诊，分析本例患者误诊原因主要为：①症状不典型，表现为突发高热及淋巴结肿痛，类似淋巴结炎；②辅助检查报告误导了诊断；③未全面分析FNAC结果，虽然报告显示为淋巴结炎，但存在穿刺部位偏差的可能，也存在淋巴结结核早期病理特点与淋巴结炎易混淆可能。

为减少颈淋巴结结核的误诊率，临床医生应：①细问病史，尤其是结核接触史及易感染因素，如糖尿病等；②对伴有结核毒血症状的患者，如抗炎治疗不理想，除恶性肿瘤外，应高度怀疑本病；③对怀疑为颈部淋巴结结核的患者，应及时选择性行颈部彩超、结核菌素试验、结核抗体检测以及抗酸染色和胸片等检查，必要时针刺细胞学检查，不要忽视诊断性治疗；④不能盲目相信辅助检查报告；⑤颈部淋巴结肿大常是鼻咽结核与鼻咽部恶性肿瘤的首发症状，应常规行鼻咽部检查。

参考文献（略）

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