术中情况有变,告知有缺陷

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病情简介：患者，女，于22年前因“直肠癌”在被告处行直肠癌根治术（Miles），12年前因“结肠息肉”医院行结肠部分切除术。2年前在被告处行小肠纤维瘤切除术，身体恢复良好。年9月17日因“体检发现结肠腺癌”入住被告处治疗，入院初步诊断：结肠腺癌，直肠癌术后状态（Miles），结肠造口状态，高血压病，糖尿病，小肠纤维瘤病术后，结肠多发息肉。9月27日行“左半结肠切除术＋小肠肿瘤切除术＋结肠造口关闭术＋肠粘连松解术＋横结肠造口术”，距乙状结肠造口上方约20cm可及肿块，约3×3cm大小，距屈氏韧带约40cm可见小肠系膜质硬结节，累计约30cm小肠肠管及系膜，远端距末端回肠约80cm；大网膜未见明显转移灶及淋巴结肿大；肠系膜下动脉根部及腹主动脉周围未见淋巴结肿大。术中完整切除小肠肿瘤及累及的小肠系膜，距屈氏韧带20cm小肠与距末端回肠80cm小肠行端端吻合。术中告知患者家属探查情况，同时告知治疗方案：1．不行小肠切除术，只行左半结肠切除术；2．切除小肠肿瘤，但可能出现短肠综合征，吻合口漏，小肠缺血坏死，术后有复发可能。患者家属经充分考虑要求行小肠肿瘤切除术，表示愿意承担相应风险，患者家属签字。术后出现小肠缺血坏死、短肠综合征等，最终抢救无效死亡。

法院审理：法院委托杭州市医学会鉴定，结论为：本例医方存在医疗过错行为，与患者死亡存在因果关系，医疗过错行为在损害后果中的原因力大小为次要原因。入院前外院已病理诊断为结肠腺癌，患者结肠占位诊断明确，有手术指征，被告拟行“左半结肠切除术”的手术方式正确，术前准备符合手术要求。术中发现小肠系膜结节，已将相关情况及手术风险告知患者家属，家属签字要求手术，遂行“小肠肿瘤切除术”。根据本案患者死亡的原因，被告方的过错程度等情况，法院酌定由被告承担40％的赔偿责任，计.7元。

简要分析：本例属于告知方面问题。术前对于小肠肿瘤未能诊断，系小肠病变影像学诊断困难，大多只能在术中确诊，且患者三次腹腔手术后，解剖结构有所改变，故根据术前检查无法诊断小肠病变，难以据此认定被告明显存在漏诊。该肿块虽有手术指征，但被告在术中未行冰冻病理切片，存在过错；针对患者既往有小肠切除术史，残留小肠仅有1.4m的情况下，被告对患者再次行小肠部分切除的手术风险预估不足；术中谈话虽已告知患者家属有手术指征，并由患者家属选择是否切除小肠病变部分，也告知了术后可能出现短肠综合征风险，但未告知肠系膜血管栓塞等并发症可能，术中谈话欠完善，存在过错。术后病理为侵袭性小肠纤维瘤，但侵袭性纤维瘤介于良性纤维增生和纤维肉瘤间，诊断及鉴别困难，但是如果有冰冻病理的报告，也许家属可能不选择切除小肠，可能不会发生之后的一系列问题。患者死亡与手术并发症及自身疾病的转归均有关，并非完全系因被告方的过错所致。再次提示医方，按照规范进行操作，告知要详细，尤其是重要的并发症和后遗症要重点说明。