贺州市名中医李海强主任医师小儿扁桃体炎发

腭扁桃体，中医谓之喉核，位于喉关之两侧，左右各一。如遇风热邪毒侵犯则红肿胀大，形似蚕蛾，故名乳蛾或喉蛾。病发于一侧者谓之单蛾，两侧均发为双蛾。此即西医所谓急性扁桃体炎也。

此证初起以乳蛾红肿疼痛为主症。因感受风热邪毒而病，故发病迅速，疼痛逐渐加剧，吞咽不利，咽喉干燥灼热。并见外症如发热恶寒、头痛鼻塞、咳嗽吐痰。脉象浮数，舌质偏红，苔薄白或薄黄等。叶天士云：“温邪上受，首先犯肺。”肺中风热之邪循经上达于咽喉，搏结于喉核，邪阻络脉，热灼肌膜，遂致喉核红肿胀痛而发为本病。故其治法当疏风清热、解毒利咽。清·高秉钧《疡科心得集》曰:“夫风温客热，首先犯肺，化火循经，上逆入络，结聚咽喉，肿如蚕蛾，故名乳蛾”。

其病因除外感外、亦有因伏邪由内而生者，小儿脾胃运化不足，如过食煎炸厚味，致食滞胃肠，积而化热；或小儿肝常有余，如学习压力大，情志不遂、忧思气结，气郁化火，血得热而壅滞为瘀，致其瘀热内生。借助手电筒可查看到到咽鄂部红肿、扁桃体潮红、肿大II度以上，表面或有散在小溃疡灶。

近十多年来，自己的小孩及亲戚家小孩经常因各种原因高热而求医（有外感诸症或仅有高热为主，兼腹泻或皮疹者鲜）；高热之时，各种退热方法时有效，时惘然；合并蚕豆病之小孩，其用药慎之又慎。近几年因小儿高热而求医于我者众，积累了一定经验和教训，今将自己带儿求医及治病过程及经验作一总结，期翼对大家有所帮助，不足之处、请多见谅！所谓“积德累功，神必佑之”。

我对小儿扁桃体炎临床经验总结：

小孩不能言语表达症状，哑科。其发病之初，高热，或有流涕，或无涕，有喘者可参考麻黄射干汤或桂枝汤等，有效。如无涕高热无汗出，身无斑疹者，医家及家属均会措手无策，为预防高热惊厥等症状出现，退热药物如：布洛芬混悬液，复方锌布颗粒，小儿氨酚黄那敏颗粒，小儿退热栓，芩翘颗粒，小儿柴桂退热颗粒，小柴胡冲剂等一股脑儿使用，甚至中医耳尖、大椎穴，少商穴放血，小儿大哭一场后汗出而热稍退，但出汗退热后1—2个小时又高热。民间医生或瑶医常有将香茅、岗梅、野海芋、山芝麻、苍耳子叶、水杨梅、青蛇子、水柳、薄荷等一股脑的用上，还是不退，甚至更热。心烦心慌之，都忘了自己会六经辩证，三焦辩证，卫气营血辩证了。到医院一查胸部CT大多是两肺纹理增多、增粗，甚至是两肺未见明显异常，头颅CT未见明显异常。血象：白细胞，中性粒细胞在正常范围，C反应蛋白稍高或不高，血清淀粉样蛋白A（SAA）高,提示急性感染，考虑存在炎症及病毒感。医院几乎都是给予抗菌素加抗病毒加中成药穿琥宁，炎琥宁，痰热清甚至加激素等，但高热仍每日持续不退，或用复方氨基比林或柴胡注射液后，高热不退反升，家长经过几天的折腾，心烦意乱，对医生及护士的意见或态度骤然火起，3天高热后皮肤或咽部有斑疹出者，可考虑手足口病，疱疹性咽峡炎，猩红热等，也有的可能是扁桃腺化脓性改变，小儿脾胃素体虚寒者会出现腹泻、腹部皮肤干冷，素体脾胃积熱者则大便干结难解，腹部皮肤热而稍硬。这与六经传变的规律是一致的，外感风寒、风热或疫疬之毒，上先受之，与肺经、膀胱经有关。如非疫疬之毒，桂枝汤，麻黄汤，荆防败毒散，连翘散之类当有效；如为疫疬之毒外感，高热，扁桃体肿大甚至化脓，则此类治疗难以见效。多与小儿脾胃经素体郁热或脾胃虚弱虚寒相关。治疗当在平常清咽利喉退热的基础上，加用黄芩、芦根清脾胃积热，或加薏米仁，茯苓，白术，神曲、辛夷花等健脾和胃宣肺，使邪不得传。根据小儿的肺脾常不足的生理病理特点，临证加白术、等健脾后参照自己临床治疗口腔溃疡的经验，考虑手太阴肺经郁热，足阳明胃经积热及足厥阴肝经疏泄为常见，或素体弱、肾经先天不足，脾经后天喂养不当而虚弱，常给予清肺胃、疏肝健脾之药，小儿扁桃体肿大发炎亦有极好疗效。其基本方如下：枇杷叶，桔梗，砂仁，甘草，知母，法半夏、淡竹叶，麦冬，生地，玄参，白芍，升麻，钩藤、黄芩、岗梅、蝉蜕、五爪龙；如有兼有脾虚食积症状，加用茯苓，白术、炒枳壳、炒谷芽；热甚加生石膏、水牛角、丹皮、山栀子等。一般2剂后高热即退，服用3-4剂后诸症消失十之八九。治疗上需注意遵循“中病即止”及“衰其大半则而止”的原则，切忌过用、久用苦寒之品。临床我多配合“乳瑶液”局部外敷两下颌部，乳瑶液为我科秘制消肿退热药液：乳母头三个月乳汁、适量白酒、扛板归、紫草、一支黄花、白屈菜、猫须草、了哥王、高纯度龙脑等瑶药浸泡所成，棉口罩蘸药液少许局部外敷小儿双下颌部，每次30分钟，每天1-2次。期间可以配合部分消肿解毒、散热的瑶药，如肿节风、六月雪、七叶一枝花、猴耳环等。如为慢性扁桃体炎，手电筒下观察其多表现为扁桃体肿大I到II度，色泽白或微微潮红，表面有不规则裂纹，无溃疡灶，舌象多为淡红、苔薄白或舌体苔厚微黄，有齿痕。这类小儿往往稍进食燥热、油炸之品即会出现咽部疼痛、发热等不适。按“阳化气、阴成形”，“万物负阴而抱阳”的中医思维，此概与失治、误治或过食寒凉之品所致，“寒包火”之症，即扁桃体内部有郁热，其外为寒，进食油炸燥热食物后其外也热，二者叠加必红肿热痛。治疗此类患者可以参考鸡蛋“从内而破是生命，从外打破是食物”的道理，予桂枝汤加桔梗、木蝴蝶、毛冬青等从根本上治疗即有效。先贤黄元御认为：“浊阴上逆，冲击咽喉，因而作痛。半夏、桂枝，降其冲气，甘草缓其急迫也。”此理亦通，可做参考，扩大临床应用。我时常还加辛夷花、石菖蒲通其窍道（此悟道与瑶医的“鼻关总窍”有异曲同工之理），肿大扁桃体的消退更加显著。

我临症小儿时的部分诊病经验：1.参考患儿平素体质状况，偏实偏虚情况2.舌体舌苔情况即判断是否脾胃湿热积食或脾虚湿阻积食等3.患病时家长的喂养情况，是否在疾病初期给予煎炸、油炸食品4.是否在患病之初不分所患寒热一律给予大剂量清热解毒输液等5.患病之初大便情况，干结或溏烂6.患儿瑶医目诊白睛是否有疳积瘀黑蓝斑或黄斑7.患儿患病之初腹诊时脐部情况，外凸或深凹或扩大样平坦微凹型及皮温情况。7.预防重于治疗，畅通脾胃经、肺经、大肠经、小肠经、肾经、肝经、膀胱经：①.对素体脾胃虚弱者，常嘱家长不时给予小儿服用健胃消食口服液、七星茶、瑶族打油茶之油茶汤②.平素可给予小儿手太阴肺经、足阳明胃经逆行推拿③.家庭时备凉茶：毛冬青、肿节风、牛大力、芦根、山楂干等④.佩戴芳香化浊的药袋如香灵草、九节石菖蒲、藿香、紫苏、香茅、苍术等以避邪气外侵⑤.药浴祛痧毒、风毒等，予钩藤、香茅、满山香、半枫荷、抹草等药浴⑥.对3岁以上患儿秋冬天可以给予小儿强壮膏方等调理。⑦.对有疳积小儿常给予瑶医疳积验方：地桃花、石油菜、四叶莲、灯盏菜、双钩藤，炖猪肉。

瑶医目诊-小儿疳积斑

小儿推拿要点（图片来源于网络）

脾虚湿困舌象

贺州传统瑶族打油茶，是预防感冒、畅通胃肠道的居家饮品

灵香草-小儿佩戴良药

临床常用备选方分析：

一、黄元御桔梗元参汤：

组成：桔梗、元参、杏仁、橘皮、半夏、茯苓、甘草、生姜。

其中桔梗是升的，开肺气、解毒排脓；元参是升的，润燥解毒；杏仁是降的，降肺金之气；橘皮入气分，清理肺气，化痰降逆；半夏是降的，和胃降逆；茯苓是升的，去除水湿，助脾气之升；甘草是补脾胃的，坐镇中州；生姜是散寒的，可以散在外表之寒。黄元御认为是人体内的气机升降圆圈转得不太灵光了，导致上面的气机堵在那里，所以会出鼻塞、咽痛等症状。中医以前也说过：九窍不和，皆属脾胃。

二、升降散：清·杨栗山《伤寒温疫条辨》。

组成：白僵蚕、蝉蜕、大黄、姜黄。

功效：升清降浊，散风清热。

主治：虚温病表里三焦大热，其证不可名状者。症见憎寒壮热，或头痛如破，或烦渴引饮，或咽喉肿痛，或身面红肿，或斑疹杂出，或胸膈胀闷，或上吐下泻，或吐衄便血，或神昏谵语，或舌卷囊缩。本方以僵蚕为君，蝉蜕为臣，僵蚕得天地清化之气，轻浮而升阳中之阳，故能胜风祛湿，清热解郁，从治膀胱相火，引清气上朝于口，故逆浊结滞之痰。蝉蜕吸风得清阳之真气，所以能祛风而胜湿，饮露得太阴之精华，所以能涤热而解毒。二者皆升而不霸，无助热化燥、逼汗伤阴之弊。温病的本质是郁热。“火郁发之”，务使郁伏于里之热邪透达于外而解。姜黄驱邪伐恶，行气散郁。气机畅达，热乃透发。大黄苦寒降泄，清热泻火，通腑逐瘀，使里热下趋而解。本方有升有降，可使阳升阴降，内外通和，而温病表里三焦之热全清。杨栗山云：“名曰升降，亦(表里)双解之别名也。”因之命名“升降散”。临床以憎寒壮热、胸膈闷胀不舒或上吐下泻为辨证要点。临床如见大便稀溏或泄泻，生大黄可改制大黄；胃中不和、湿遏热郁，加茵陈、滑石、佩兰、半夏、厚朴，热甚加石膏、知母；热盛犯肺，加黄芩、黄连、牛蒡子；咽喉肿痛，加山豆根、蒲公英；头面红肿，加金银花、连翘、板蓝根、大青叶、薄荷等。本方中的白僵蚕实为蚕蛾的幼虫感染白僵菌而致死的全虫体，现代药理研究表明，白僵蚕具有抗惊厥、抗凝、降血糖、抗癌、催眠及美容作用。但近几年，服用白僵蚕发生过敏反应的病例时有报道，因此，对虫类药过敏者慎用。且由于白僵蚕能使血小板减少，故凝血机制障碍或有出血倾向者慎用。另，白僵蚕化学成分草酸铵，其代谢易产生氨，肝性脑病者慎用。

三、银翘散加减：

银翘散方见于《温病条辨》上焦篇，由银花、连翘、桔梗、薄荷、竹叶、生甘草、荆芥、淡豆豉、牛蒡子、鲜芦根组成。为治温邪袭肺、邪在肺卫之方，而乳蛾初起，发热恶寒、头痛鼻塞、咳嗽咽痛等证，与银翘散证极为相类，病机亦似，只是病邪所犯部位不同：一在于肺，一在咽喉。故乳蛾初起有表证者，亦宜用银翘散治之。且清肺即所以利咽，表解热清，乳蛾自消。但方中芦根虽清肺热，然性甘寒，嫌其力逊而入浅。喉蛾屡发，必有伏热深踞肺脏之中。黄芩苦寒，泻肺火有单刀直入之功，故以黄芩易芦根。盖肺热不清则乳蛾不消，蛾不消则发热不退也。黄芩实为此方之“将”药。伏热清解则病根除，是故后即不发也。元参善养阴、解毒、清火、利咽，可助诸药共建大功，故于方中加入元参，全方药量甚轻而覆杯即应，是知药贵对症，不贵蛮用。对症者轻灵即效，蛮用者重投反伤。吴鞠通谓“治上焦如羽，非轻不举。”亦此之谓欤？

四、经方对该病的认识：

1.咽痛热证

《伤寒论》条：“少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤，不差，与桔梗汤。”临床常见咽喉红肿热痛，其证机为邪热所侵，热灼咽喉而不利，治以甘草泄热而缓急；不愈者，此为邪热与痰搏结，气机不得宣达。故加桔梗开宣肺气，用桔梗之咸味破咽中热痰，

2.咽痛寒证

《伤寒论》条：“少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。”根据条文，难辨寒热虚实，全国高等医学院校《伤寒论》七版教材以方测证，认为“此为寒邪客于咽喉，邪气闭郁，痰湿阻滞所致，因寒邪痰湿客于咽喉，故咽喉部一般不见红肿，同时或可伴见恶寒、痰涎多，气逆欲呕，舌淡苔润等。用以半夏散及汤，通阳散寒，涤痰开结。”我认为若为寒气搏结，口淡不渴之证不可不辨。

李海强,（.12—），贺州市名中医，医院脾胃病科、壮瑶医科主任，中医主任医师。中国民族医药学会瑶医药分会常务理事，中国民族医药学会脾胃病分会常务理事，广西中医药学会内科分会常委，广西中医药学会脾胃专业副主任委员。曾医院、医院、广西中医药大学一附院、医院、南医院、第四医院医院进修、培训学习，参与寻访广西、湖南省各地老瑶医10年多，并曾拜师于广西名中医—广西中医院院长—谢胜主任医师，广西中医药大学中草药名家谢崇源教授。博览《伤寒论》诸书、扶阳派医家典籍，黄元御、陈修园、李东垣、徐大椿等名家及道教医家，近当代国医大师诸书，临床善用中医经典方药、瑶药及验方调治脾胃、肠道、肝脏等疾患，擅长经络辨证，“舌诊”辩体质，瑶医“目诊”辩脏腑。在中西医结合诊治胃食管反流病、消化性溃疡，急慢性胃炎，肠炎，不明原因便秘、腹泻，各种肝炎、肝硬化、脂肪肝、失眠、肝癌、胃癌、结肠癌、肺癌、小儿肠系膜淋巴结炎等方面有颇深的造诣。

注：文章中提到的方药需要专业医生把握，切不可不加于辨证用药，特别是其用量不可不辩。部分插图来源于网络及朋友圈。