病例分析右大腿淋巴瘤误诊

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来源：吉林医学

临床资料

患者，女，50岁。入院时间：年10月24日；手术时间：年10月29日；出院时间：年11月8日；住院号：.因发现右大腿后方无痛性渐大包块3个月来我院救治。查体：右大腿中段后方触及边界不清，活动度差，皮肤见浅表血管迂曲，质地中硬包块，大小约10cm×8cm×8cm包块。股骨正侧位片未见异常，无骨膜反应或其他溶骨成骨表现。

B超显示：肌间血管瘤？近2周有腿困乏力未问诊，查体未作淋巴结触诊，包块浅表血管迂曲，病历未作分析。血常规贫血未分析。

术中所见：右大腿后侧间室，包块上纵形“S”切口，长20cm,内侧达股薄肌，外侧达骼胫束。发现后侧肌群内有一质地坚韧，边界不清，粘连，硬化，侵犯肌肉，大小约10cm×8cm×8cmpx,鱼肉状肿物，股动脉静脉位于其后方，坐骨神经走行于包块中。术中冰冻没法明确良恶性。予以完全切除肿物及受侵肌纤维。

术后5天，我院病理结果：小圆细胞瘤，淋巴瘤，医院病理科免疫组化检查会诊。术后10天，上级医院（郑州大学一附院）会诊，显示：-病理号：H13-:（右大腿后侧）非霍奇金淋巴瘤，B细胞型，高侵袭性。偏向弥漫性大B细胞型。

讨论

骨原发恶性淋巴瘤是指起源于骨骼系统，或有周围软组织浸润，同时不伴区域淋巴结或内脏受累的淋巴瘤。他可以是淋巴瘤晚期全身播散的表现，有时二者很难辨别。多为非霍奇金淋巴瘤，占所有非霍奇金淋巴瘤的1%-2%和结外淋巴瘤的4%-5%,占原发性恶性骨肿瘤的7%,比较少见。

淋巴瘤可侵犯全身所有骨骼，其中领骨、颅骨、骨盆、脊柱、股骨等部位较常见，股骨也是原发性骨淋巴瘤常见的产生部位。骨淋巴瘤各年龄组都可累及，多数患者为中老年，好发股骨脊椎骨盆等处。病发初期，疼痛较轻，呈间歇性，因此有些患者自出现症状至救治时间可达16个月以上，一般个月。病程晚期，疼痛可发展为持续性，并有夜间疼痛现象。

由于该病初期症状轻微，起病较缓慢，有相当数量的患者直到产生病理性骨折时方才救治。有文献报导病理性骨折发生率可达20%以上，椎体淋巴瘤病理性骨折更加常见，有些患者可造成截瘫。四肢长骨淋巴瘤具有一般恶性肿瘤的特点，除局部疼痛外，局部可有肿胀组织包块，表而有静脉怒张、皮温高、压痛明显等。

部份骨淋巴瘤患者可伴随发热、无力、体重减轻等全身症状。据统计，全身播散的骨淋巴瘤累及骨病变的病理中，约20%-30%的患者伴随全身症状，而在原发性骨淋巴瘤患者中，伴随全身症状的病例非常少。淋巴瘤对放疗、化疗均较敏感，放疗是多数学者推荐使用的医治方法。经常使用的放疗剂量是Gy,范围应包括肿瘤周围4-px边界，如伴随淋巴结肿大，可同时行放疗。

淋巴瘤的化疗，经常使用药物有环磷酞胺、长春新碱、泼泥松等。口前多数学者主张放疗与化疗联合运用。多数学者对骨淋巴瘤不主张外科医治，特别是四肢长骨、骼骨等。许多学者认为长骨溶骨性病损通过放疗后可逐步产生硬化，使肿瘤得以控制。

也有学者报导采取截肢及其他方法联合医治骨淋巴瘤获得较好的效果。对脊柱淋巴瘤合并截瘫，可以行手术减压辅助局部放疗。骨淋巴瘤预后良好。决定其预后的主要因素，一般认为是其组织学类型，但由于淋巴瘤组织类型多，且骨淋巴瘤发病率低因此还没有见到这方而的统训一学资料。

本病例存在以下诊治缺点：

①询问病史遗漏患者长时间接触苯胺化工原料，免疫接种是不是存在病毒感染既往史等，未对血常规显示的轻度贫血、淋巴细胞比率异常进行分析。怀疑肿瘤，淋巴结触诊不仔细，未作骨髓穿刺、血象实验室检查分析，虽然他对淋巴瘤诊断无典型意义。

②对术后d出现的头晕、头痛、恶心、腹泻等全身症状，未能作出公道解释和分析，未作颅脑MRI或腰椎穿刺检查。

③未对右大腿X线片进行仔细浏览，一般骨淋巴瘤存在融冰样改变。未作肺部CT、同位素镓、鍀扫描，Pat-CT检查。

④体检肿物体表皮肤静脉迂曲可见，皮温高，包块巨大，边界不清晰，未引发高度重视。

⑤诊断思惟局限于软组织范畴，缺少系统性疾患鉴别意识，对骨与软组织恶性肿瘤认识不足，术前盲口相信患方告知的曾在某卫生院穿刺，穿刺为血性液，未作针吸细胞学活检，想当然认为可能为肌纤维瘤、血管瘤等。

⑥术前未约请血液科、肿瘤科会诊。

⑦盲口相信“刀到病除”.认为体表小手术，手术级别低，未作术前讨论。虽然术中冰冻检查，但我院病理不能明确其性质，淋巴瘤或其他小圆细胞瘤。

⑧未确诊，冒然决定手术医治，手术间区扩大切除，安全距离不够，未认清何为超出反应区达正常组织，有没有跳跃灶，因此手术不规范。淋巴瘤的医治首选放化疗，手术用于活检定性或出现病理性骨折时。

⑨县级医院对肿瘤普遍诊治水平差，也是误诊的客观缘由。

⑩软组织肿瘤的病理诊断公认是临床病理学中最疑问的领域之一，淋巴瘤不但可以酷似小圆细胞肿瘤，而且能类似多形型和炎性反应型恶性纤维组织细胞瘤，病理科要仔细注意到核的细节。本病少见，基层医院接触较少，临床病理影象3方而均存在技术缺点，也是本例不恰当诊疗的重要缘由。

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医院血液肿瘤科为依托，医院、郑州大学一附院、医院、医院合作交换。专注于淋巴瘤及淋巴结肿大、不明缘由发热性疾病的诊断与医治。致力于为患者打造一个疑问会诊、咨询交换的平台。

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