淋巴结组织活检(苏木素-伊红和嗜银染色)

然而,在美国,性病淋巴肉芽肿最常见于男同性恋者

转移癌

淋巴瘤是该患者淋巴结肿大的一个可能病因淋巴瘤的临床表现中有报道类似的腹股沟疝hiv感染者患非霍奇金和霍奇金淋巴瘤的风险升高尽管淋巴瘤是该患者一个可能诊断,但我认为其可能性低于其他诊断,原因有二:

单核细胞

性病淋巴肉芽肿

最后,从年龄的角度出发,年龄大于40岁者发生肿瘤或肉芽肿性疾病的可能性是更年轻者的20倍

药物引起的淋巴结肿大与别嘌呤醇、吲哚美辛、苯妥英等相关本患者服用的抗逆转录病毒药物利匹韦林(rilpivirine),该药可引起超敏反应,但往往出现在第一次服药后不久,表现为皮疹、肝功能检查结果异常

9600

红细胞压积(%)

肿瘤

首次检验时,汉赛巴尔通体和五日热巴尔通体ig慢性肠系膜淋巴结炎m和igg抗体均为阴性然而,1周后,汉赛巴尔通体和五日热巴尔通体igg均为临界阳性,滴度为1:128(参考值:(a和b,染为棕色)位于脓肿内外(a,虚线内)

eb病毒、巨细胞病毒这类病毒感染,hiv反弹(在终止art治疗后出现)或hiv多重感染等可能性不大,因为这类感染的患者往往出现广泛的淋巴结肿大基于同样的原因,原生动物感染—急性弓形虫病同样可能性不大

耶尔森氏菌感染

78.7

嗜酸性粒细胞

5、诊断试验

此外,三年前,患者还出现过暂时性的肝功能检查异常,考虑由脂肪性肝病或酒精性肝病引起

因此,在分子和免疫组化结果及进一步组织学回顾的基础上,我们得出修正诊断为由梅毒螺旋体引起的坏死性淋巴结炎

卡波济氏肉瘤

梅毒性淋巴结炎尽管并不常慢性淋巴结炎治疗见,可表现为痛性腹股沟肿块,可能刺激炎性假瘤形成,特点与本例所见相似梅毒淋巴结肿大可见于任何时期的感染,由梅毒密螺旋体直接引起肝脾肿大见于二期梅毒25%的二期梅毒患者有肝功能检查异常,常为碱性磷酸酶的异常升高

感染

免疫重建炎症综合征

在3个月的随访过程中,患者自觉完全恢复正常,仍自觉左腹股沟淋巴结坚硬,但在缓慢缓解中

38.0

无论如何,患者最终得到了完全恢复

gandhi医生:该患者在腹股沟和髂部有淋巴结肿大,可能的原因有反应性增生、肿瘤或感染,感染包括下肢、下腹壁、sti或血行感染

e-b病毒

金葡菌感染

然而,因为患者cd4-t淋巴细胞计数相对充足,我们认为播散性鸟分枝杆菌复杂感染可能性不大

由此推断,银染色所见结构并非慢性淋巴结炎严重吗微生物,而是嗜银性颗粒

lisa m.bebell(传染病):我们的第一诊断是猫抓病,但考虑到可能引起患者淋巴结肿大的原因众多,我们建议其进行切除性淋巴结活检我们同时建议进行巴尔通氏体血清学试验和血培养,考虑到可能存在鸟分枝杆菌复合体感染,还建议进行分枝杆菌血培养

患者系欧洲白人血统,其父亲有冠心病,母亲患纤维肌痛;兄弟姐妹及成年子女均健康

表1.实验室数据*

药物相关性高敏反应

这些组织学特征并不提示肿瘤或者其他非感染性、非肿瘤性疾病(例如菊池病或结节病)针对分枝杆菌的特殊染色阴性

管理和随访

0.2

结节病

肛门癌

对hiv感染患者,在art治疗开始数月需考虑一种免疫重建炎症综合征,但本例中患者已接受art治疗数年,因此该诊慢性淋巴结炎断可能性不大

回顾起来,尽管对梅毒性淋巴结炎并不特异,该病例其实存在一些导向最后诊断的组织学线索其中包括被膜增厚(虽然为局灶性)、滤泡增生、被膜和滤泡间浆细胞增多、微脓肿,及含有中性粒细胞的特殊肉芽肿

梅毒

二期梅毒在硬下疳愈合后6-8周出现二期梅毒患者常有明显的症状,斑丘疹样皮疹、粘膜病变、及广泛的淋巴结肿大,常见腹股沟淋巴结肿大二期梅毒可自发缓解,转为潜伏感染,但可能复发,尤其是在感染后1年

嗜碱性粒细胞

12.8

144

系统性红斑狼疮女性多于男性,且淋巴结肿大常在发病时或某次恶化时较为典型,本例患者没有该病的其他表现

针对沙眼衣原体的核酸扩增试验的尿检,针对组织胞浆菌抗原的尿检,以及针对沙眼衣原体、弓形虫、巴尔氏通体、贝纳慢性淋巴结炎严重吗特氏立克次体的血清学检查均为阴性其巨细胞病毒感染血清学阳性状态在9年前就已记录在案

最后诊断

其他建议包括对弓形虫的血清学检测、eb病毒的pcr试验、以及检查血清乳酸脱氢酶水平,以评估淋巴瘤因患者临床情况稳定,一般情况好,我们反对经验性抗生素治疗

3、感染

singh医生:次晨,补充实验室检查结果回报(表1),并实施了诊断性试验

链球菌感染

harshabad singh医生(内科):一位57岁男性因左腹股沟部位疼痛就诊于急诊,患者为人类免疫缺陷病毒(hiv)感染者,既往有腹股沟疝病史

0.2

软下疳

双侧腹股沟疝不大,内含脂肪,左侧疝较右侧大(最大径分别为3.8cm和1.8cm)肝脏增大,下缘到达髂嵴,脾脏增大,长度为12.8cm左侧未见阻塞性肾结石,慢性淋巴结炎图片没有肠绞窄或梗阻的证据

2、肿瘤

变量

多中心卡斯尔曼病可引起淋巴结肿大,但常伴有明显的系统症状,例如高热,而在本例中并不突出

11.5

4500-11000

查看信源地址

患者为异性恋者,离异,现与同样hiv阳性,并接受art治疗的女伴同居其报告的最后一次性行为对象是其伴侣,时间为2年前,且使用了安全套,此外,没有报告其他的近期性行为

40-70

细菌

首先,该患者已接受art治疗数年,而hiv感染者在启动art治疗后,其淋巴瘤的发生率下降其次,患者病程表现为快速进展,广泛受累,包括出现症状的时间短,以及肝脾肿大而进展期淋巴瘤往往累及骨髓,但本患者的血细胞计数接近正常

患者在八年前左小腿和腭部都曾出现卡波济氏肉瘤,予博来霉素治疗后已经缓解,此外,他慢性淋巴结炎偏方还患有传染性软疣、肛门发育不良、肺部鸟分枝杆菌复合体感染(九年前诊断,并接受了十八个月的治疗)、卡氏肺囊虫性肺炎、鹅口疮、眶膈前蜂窝组织炎、及隐孢子虫引起的腹泻

:infect004

菊池病(组织细胞坏死性淋巴结炎)

巴尔通氏体感染(猫抓病)

分类计数(%)

尽管播撒性真菌感染可引起淋巴结肿大,该患者没有组织胞浆菌病、芽生菌病、球孢子菌病的呼吸道证据,也没有提示孢子丝菌病的皮损

1、反应性淋巴结肿大

在0-10(10为最严重的疼痛)的区间里评价疼痛,患者评价自己的疼痛为3,无寒战、恶心、呕吐或腹痛

我们的解剖学诊断为感染引起的坏死性淋巴结炎鉴别诊断包括球杆菌在内的细菌感染我们与微生物实验室的同事进行商议,进一步探究巴尔氏通体感染的可能性

巨细胞病毒

0.6

8.慢性淋巴结炎图片0

肺结核分枝杆菌感染

大约开始治疗后10天,当免疫组化结果显示螺旋体时,我们终止了阿奇霉素和利福平治疗,开始青霉素g注射治疗,按晚期隐性梅毒或分期不明的梅毒,予连续治疗3周

孢子丝菌病

组织胞浆菌病

苍白密螺旋体(梅毒)引起的坏死性淋巴结炎

*将葡萄糖转化为mmol/l,需乘以0.05551;†参考区间受多种因素影响,包括患者群体及实验室采用的方法这里采用的是麻省总针对成人(除孕妇外)、无影响检测结果的疾病状态制定的参考区间,因此可能并不适用于所有患者

另一个可能引起患者腹股沟淋巴结肿大的原因是一种sti杜克雷氏嗜血杆菌引起的软下疳,表现为伴有疼痛的生殖器溃疡,单侧腹股沟淋巴结肿大,可能会化脓(见于腹股沟腺炎);该患者没有相应慢性颌下淋巴结炎表现,该诊断可能性不大

我认为该患者最可能的感染是分枝杆菌淋巴腺炎、猫爪病或一种sti结核分枝杆菌是世界范围内引起淋巴结炎的常见原因,且在hiv感染患者中,结核分枝杆菌的感染发生率增加分枝杆菌淋巴结炎的患者可能会出现淋巴结坏死,正如本例患者之所见

alkasab医生:hiv感染患者出现这些异常的淋巴结通常提示两类疾病:感染和肿瘤

梅毒性淋巴结炎

对于该患者,一系列的感染都应当加以考虑

图2.淋巴结组织活检(苏木素-伊红和嗜银染色)腹股沟淋巴结活检标本的he染色显示局灶性被膜增厚,滤泡多形性,及形状不规则的微脓肿(a-d,黑色虚线),沿上皮样细胞排列(d,白色虚线包含)steiner银染色(e)和warthin-starr慢性淋巴结炎严重吗y(w-s)银染色(f)显示微脓肿周围黑色结构

该患者正在接受的art治疗,降低了卡波济氏肉瘤的发生率尽管也有年龄较大接受art治疗的hiv感染者患卡波济氏肉瘤的报道,但这些患者往往为相对惰性的皮肤表现而非内脏受累

布鲁氏菌病

病理讨论

巴尔通氏体

隐球菌病

结节病患者常出现淋巴结肿大(本例中胸片结果不详)菊池病(kikuchi’s disease)(组织细胞坏死性淋巴结炎)及木村病(kimura’s disease)分别主要见于亚洲年轻男女罗道病(rosai–dorfman disease)(窦组织细胞增生)伴巨大淋巴结病常见于颈部

12.6

83.9

为了明确诊断,我倾向于进行梅毒、巴尔通氏体、衣原体的血清学试验,进行胸慢性淋巴结炎严重吗部影像学研究,寻找胸部真菌或分枝杆菌感染的证据,以及进行潜伏性结核感染的试验我将实施淋巴结活检,以评估感染、淋巴瘤及其他肿瘤

中性粒细胞

黑死病的病原体,耶尔森氏菌,可通过暴露于感染的跳蚤、啮齿动物或兔子传播,其感染可能会出现皮肤红斑、水肿,出现淋巴结肿大、触痛,以及系统症状

1.3

葡萄糖(mg/dl)

入院

0-8

细菌性蜂窝织炎可能会引起腹股沟淋巴结肿大,但该患者没有下肢感染的证据金黄色葡萄球菌和链球菌感染可能会引起淋巴结炎,但患者没有红斑、波动感或化脓

反应性淋巴结肿大常见于未经治疗的hiv感染者,好发部位为腹股沟区然而,本患者反应性淋巴结肿大的可能性不大,一方面患者正在接受art治疗,另一方面在于其肿大淋巴结的颈部慢性淋巴结炎特征:患者淋巴结较大者直径超过1.5cm,肿瘤或肉芽肿性疾病的可能性大于非特异性淋巴结肿大淋巴结有触痛,提示存在炎症,但肿瘤的淋巴结出血也可能引起疼痛

自身免疫病(系统性红斑狼疮)

体格检查:体温36.8°c,血压为155/79mmhg,脉博82次/分,呼吸18次/分,血氧饱和度100%(空气)腹软,无膨隆、触痛双侧可见腹股沟疝(左侧大于右侧),可轻松还纳,仅在腹股沟管阴囊内陷处有轻微触痛左腹股沟区可触及三个大淋巴结(最大者直径3cm),触之有轻微疼痛其他体格检查未见明显异常

血红蛋白(g/dl)

罗道病(rosai–dorfman disease)(窦组织细胞增生)

bebell医生:在出院后一周,我在随访访视见到这位患者当巴尔通氏体血清学试验呈临界慢性淋巴结炎图片阳性时,我们启动了阿奇霉素和利福平治疗猫爪病由于利福平与利匹韦林存在相互作用,我们对患者的抗逆转录病毒方案进行了调整

另一种可能性是与人类疱疹病毒8有关的肿瘤,例如卡波济氏肉瘤(患者既往曾患该病)或多中心的卡斯尔曼病(castleman's disease)

快速血浆反应素试验,曾经以1:64稀释时有反应,如今以1:4稀释时才有反应

吸烟史也增加了患者转移瘤的风险,但其并没有明确原发肿瘤的证据

患者可能患有猫抓病,但其一些临床表现与该诊断并不相符首先,他并没有已知被猫抓或咬的经历其次,他的猫已年老,而巴尔通氏体更常见于通过幼崽传播,可能是因为它们的菌血症更常见,且较老年猫更偏好抓挠第三,患者并没有猫抓病患者常见的皮损最后慢性淋巴结炎怎么治,猫抓病患者的淋巴结肿大更容易表现为腋窝、颈部及下颌淋巴结肿大,而非腹股沟区

单纯疱疹病毒感染表现为伴有疼痛的生殖器疱疹或溃疡,以及双侧淋巴结肿大

john a.branda博士:对活检淋巴结组织的细菌培养显示,虽然针对巴尔氏通体、弗朗西斯氏菌属等生长缓慢、条件苛刻的细菌进行了延长培养,但仅有皮肤共生菌群的生长淋巴结组织的分枝杆菌和真菌培养阴性,分枝杆菌血培养也为阴性(延长培养)

最后,几种自身免疫和特发性疾病可引起淋巴结肿大

22-44

rajesh t. gandhi医生:我清楚该病例的诊断患者为57岁男性,慢性hiv感染者,临床表现为持续数周的发热、盗汗、腹股沟淋巴结肿大尽管可能引起该患者淋巴结肿大的原因很多(表2),慢性淋巴结炎严重我们可以从影像学入手缩小鉴别诊断的范围alkasab医生,你可以基于ct扫描的发现告诉我们你的鉴别诊断么?

tarik k. alkasab医生:入院后,患者行腹部和骨盆计增强ct示,左侧髂总、髂外和腹股沟区多发肿大淋巴结(图1),与前盆腔壁软组织相连一左髂外淋巴结测量短轴直径为2.4cm,可见与坏死密度相当的区域,,一部分可见的左腹股沟淋巴结,测量其短轴直径为2.2cm主动脉旁和右侧腹股沟区还可见一些小的淋巴结(直径测量短轴直径为2.4cm一个部分可见的左腹股沟淋巴结(b,箭头),测量其短轴直径为2.2cm这两个淋巴结包含有低密度区域,与坏死相符左腹股沟还可见其他肿大淋巴结同时肝脏也有增大

黑素瘤

这是来自哈佛大学医学院研究慢性淋巴结炎图片生课程“内科学:“全面评估和修正”的经典病例,于近期发表在nejm上,讲述了一位hiv感染患者,以腹股沟区疼痛、淋巴结肿大就诊,其诊断、鉴别诊断过程扑朔迷离、精彩纷呈,现将主要内容呈现如下:

结核分枝杆菌感染

卡斯尔曼病

对hiv感染的患者,巴尔通氏体可引起杆菌性血管瘤病或肝紫癜症及脾炎,这些都是新生血管增生性病变引起的并发症,通常在cd4-t淋巴细胞计数少于100个/ mm3时出现

原生动物(弓形虫病)

参考区间(成人)†

任何经左侧腹股沟淋巴结引流的局部感染都可能引起淋巴结肿大,包括左下肢和会阴部受累淋巴结出现坏死,提示分枝杆菌感染的可能性最大然而,其他感染,包括猫抓病也可能导慢性淋巴结炎治疗致淋巴结肿大、坏死

病例介绍

8.3

患者在诊断hiv感染后不久,检测弓形虫igg抗体阴性,同时,在就诊前5-8年,多次快速血浆反应素试验均为阴性除此之外,没有其他已知的性传播疾病(stis)

临床诊断

6.8

木村病(kimura’s disease)

霍奇金淋巴瘤

此次回访中,我们再次询问了患者的性生活史,其承认在此前1-2年间有过之前未提及的性接触史事实上,我们查阅了患者约2.5年前的梅毒试验,结果提示阴性遗憾的是,患者在提及自己性生活史时非常谨慎,因此我们无从知晓其如何以及何时感染了梅毒

brown–hopps革兰氏染色法显示出特殊的粉色结构这一发现促使我们进行了steiner 和warthin-starry(w慢性淋巴结炎治疗-s)银染色,以此来检测格兰阴性细菌(例如巴尔氏通体)和螺旋原虫两种是因染色均突出了在反应性滤泡和特殊的脓肿间的结构(图2e和2f)

血小板计数、红细胞指数、肾功能及凝血功能检查、血清电解质、钙离子、血脂等正常,其他检验结果见表1患者被收入院治疗

神经内分泌找肿瘤(默克尔细胞癌)

然而,该患者并没有已知的肺结核暴露非结合分枝杆菌感染,例如鸟分枝杆菌复合体感染也可引起淋巴结炎,但当hiv感染患者出现播散性感染时,其cd4 -t淋巴细胞计数往往已低于50个/mm3,而本例患者并非如此

单纯疱疹病毒

真菌

野兔病

rajesh t.gandhi医生的诊断

70-110

12100

溃疡腺体型或腺体型兔热病患者可能会出现可能会出现局部淋巴结肿大但本例患者无相应接触史,慢性淋巴结炎怎么治系统症状不多,也没有溃疡性病变

valentina nardi医生:患者接受了切除性淋巴结活检,对该肿大腹股沟淋巴结的检查显示,其结构完整,局灶性被膜增厚,被膜和滤泡间浆细胞增多,明显的反应性滤泡增生,特殊小肉芽肿,数个形状不规则的微脓肿,沿上皮样细胞排列(图2a-2d)脓肿包含纤维、中性粒细胞和细胞碎片

在针对猫抓病治疗1周后的随访中,患者自觉良好,但我们注意到其碱性磷酸酶明显升高,转氨酶轻度升高

在首次注射后1周,患者的腹股沟区疼痛消失,转氨酶水平恢复正常,碱性磷酸酶自738u/l降至638u/l(参考范围,45-115)

其他原因

鉴别诊断

0-3

由血清l1、l2和l3型沙眼衣原体引起的性病淋巴肉芽肿可能会表现为容易被忽视的小的、无痛性生殖器丘疹慢性淋巴结炎会癌变或溃疡,也可能会出现单侧淋巴结炎,可能会有波动感或破溃当感染累及股淋巴结时,可能会出现“沟槽征”,即肿大的淋巴结位于腹股沟韧带两侧

表2.该患者淋巴结肿大的鉴别诊断

患者用药包括恩曲他滨、替诺福韦、利匹韦林,其对三甲氧苄啶磺胺甲恶唑过敏,该药引起患者溶血性贫血

患者从事建筑行业,有30年的吸烟史(未戒烟),每日饮用1-2瓶酒精性饮料,未服用违禁药品他还为一只22岁的猫更换垫料,否认曾被其咬伤或挠抓在就诊前6个月,患者曾去俄克拉何马州旅游

患者有10年的腹股沟疝病史(左侧大于右侧),间歇性膨出,能够自行还纳大约就诊前3月,与膨出相关的疼痛增加就诊前3周里,患者左侧疝增大,自觉间歇性发热,夜间盗汗就诊前1周,自述疝旁出慢性淋巴结炎严重吗现“硬块”,触之疼痛就诊前一晚,患者自测口温38.1°c次日,患者为进一步评估前往急诊就诊

白细胞计数(/mm3)

37.6

人类免疫缺陷病毒

4、其他原因

住院第2天

淋巴细胞

13.5-17.5(男性)

eric s.rosenberg医生(病理学):bebell医生,当你初次评估该患者的时候,你的映像如何?

淋巴结肿大还可能意味着左下肢或会阴部恶性肿瘤的转移,但肿大的淋巴结并不提示某种特异性肿瘤不过,淋巴结坏死少见于非霍奇金淋巴瘤,因为对未经治疗者,坏死往往是不典型的卡波济氏肉瘤复发的可能性也不大,因为受其影响的淋巴结往往是高密度的

环孢子菌病

分枝杆菌

非霍奇金淋巴瘤

我们获知患者近期并没有活跃的性行为据报道,梅毒性淋巴结炎可慢性颌下淋巴结炎出现在梅毒感染的各个阶段,尤其是在感染后第一年,可能会出现二期梅毒复发此外,患者的性行为可能较其报告的更为频繁

病毒

由于患者有肛门发育异常的病史,其患肛门癌的风险增加肛门肿瘤可波及腹股沟淋巴结,但患者并未诉肛门疼痛、出血或异物

我认为梅毒是引起该患者淋巴结肿大最可能的sti在过去20年,梅毒的发生率翻了不止一番,在男同性恋者中尤高一期梅毒患者常表现为无痛的硬下疳,但患者和临床医生往往忽略患者还可能出现非化脓性腹股沟淋巴结肿大,有时持续数月

4-11

8年前诊断hiv感染时,患者的cd4 t-淋巴细胞计数为66/mm3,随后不久便开始抗逆转录病毒治疗(art)在2月前最近的一次检测中,hiv rna检测不到(检测范围:20-107拷贝/ml慢性淋巴结炎会癌变),cd4 t-淋巴细胞计数为250/mm3(参考范围:348-1456)

另一个可能的诊断是由巴尔通氏体引起的猫抓病当被抓挠或咬过之后,会出现一个原发丘疹或脓疱,常持续数周,之后出现同侧淋巴结肿大,且会持续数月肿大的淋巴结常会有触痛,可能会溃烂,相应的皮肤会出现红斑

芽生菌病

对这一发现,一些病理学家解释为代表球杆菌类微生物,而其他病理学家认为该表现符合细胞和组织内的嗜银性颗粒

生殖器肿瘤

我考虑的该患者位列前三诊断是梅毒、猫抓病和淋巴瘤,我认为梅毒性淋巴结炎是最可能的诊断

41.0-53.0(男性)