五家单位病理会诊的炎性病变最后是淋巴瘤,

（题外话：封面中的荷包蛋，可以出现在哪些疾病中？）

患者，男性，48岁

主诉：右侧肢体无力6月，左侧肢体无力2周

现病史：患者于入院前6个月开始无明显诱因下出现右侧肢体肌力减退，逐渐加重，外院就诊查头MR提示左侧顶叶占位，考虑淋巴瘤可能大，外院就诊后行脑穿刺活检术，术顺，术后病理提示炎性病变，并未发现淋巴瘤，经4家外单位会诊诊断炎性病变，予1月后就诊外院神经内科后于激素冲击治疗，患者神经内科治疗后肌力逐渐恢复，出院后予醋酸泼尼松激素长期口服并逐渐减量，2月后患者复查头MR提示肿瘤较之前明显缩小。患者激素减量治疗，于4月后复查头MR提示右顶顶叶新发病灶，外院就诊后予激素加量。患者近2周来开始出现头痛，伴左侧肢体肌力减退，逐渐加重。门诊CT提示右侧顶叶占位，因倾向淋巴瘤，予停用激素，待床拟收入院行导航下局部定位穿刺。

.6颅脑磁共振平扫

.6颅脑磁共振增强

活检病理五家单位会诊意见：

激素治疗后复查磁共振：

.8颅脑磁共振增强

.11颅脑磁共振平扫

.11颅脑磁共振增强

于停用激素满3周后行导航下立体定向活检穿刺。

活检病理：

病理图片说明:瘤细胞片状分布，或围绕血管排列，核浆比例高，见核分裂象，伴灶性坏死。CD20（+）。Ki-%。

解析：

相信各位同道也遇到过不少这样的病例，临床明明考虑淋巴瘤，可活检就是不见肿瘤细胞，病理诊断难打，临床医生也很无奈和尴尬，问题到底出在哪里，这个局如何破？

以下是依我们小组的既往经验，分析如下：

1.临床医生：详细询问病史，仔细体格检查，对化验单、检查单全面分析，自己掌握一定的读片技能，对疾病首先要有一个自己的判断，做好疾病的诊断和鉴别诊断。

2.放射科医生：正确认识淋巴瘤的影像学特征和其它需要鉴别的疾病的影像特征，和临床多沟通，尽量给出更明确的提示，但放射科医生因未看到病人，没有化验检查及其他的影像资料，单凭眼前能看到的影像资料得出准确度判断肯定是要求过高了，有点强人所难了，当然有些高人也是一眼就能认出，对大多数的影像科医生来讲，希望可以给出一些有实质意义的意见和建议。

3.外科医生：手术掌握穿刺的部位选择？穿刺组织的量，穿刺前是否激素停用时间够长？

4.病理科标本制备医生：石蜡切片包括取材、固定、洗涤和脱水、透明、浸蜡、包埋、切片与粘篇、脱蜡、染色、脱水、透明、封片等步骤。制作过程虽然难度不大，但操作比较繁琐，技术人员的敬业态度和严格操作规范程序至关重要。每一步骤都关系到下一步骤的顺利进行乃至于片子的最终质量。处理标本的过程中，由于脑组织脂质含量高，在处理标本的时候又要特殊处理。

5.病理读片医生：读片医生也需要具有扎实的功底和丰富的经验，尤其对一些病理确实难以鉴别的，需要特殊染色，甚至EBER，T细胞或B细胞克隆基因重排。一个优秀的病理科医生应该是片子看到什么打什么，有自己的立场，不屈从于临床，不妄下结论。毕竟穿刺活检拿到的组织量很有限，点和线不能代表面和病灶全貌。有多少资料打多少报告。

6.最后返回到临床医生这里，如果病理符合临床判断，则尽早转入淋巴瘤的正规治疗，如果病理结果与临床判断有出入，那对临床医生来讲就是极大地考验，如果临床医生坚持自己的判断，可以根据病情做一个随访计划，身体条件允许，能等的可以等新病灶出来再次活检，不能等的就可以先治疗起来了，当然，这个时候，如果有MDT能进行多科讨论，给患者一个最优化的诊疗计划是再好不过了。

我们可以看到，每一个环节都是一个淋巴瘤病例诊断的重要环节，而且可以说经验很重要，一个优秀临床内外科医生、影像科医生、病理科医生的养成都需要数年甚至十几年、几十年的积累。

我一直说，神经科医生，尤其是搞免疫的，有些时候我们拿不到病理，有些时候病理也不一定能提供给我们足够多的信息时，经常是靠自己的经验来判断疾病，我们只能让自己尽量向事实的真相靠近，再靠近…

3.21，国际睡眠日，值此，向所有的医护人员致敬，献上我深深的敬意！

希望大家拥有甜美、安然的睡眠！

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