瑞例先锋无化疗R2方案治疗原发PMB

病例作者：医院任雨虹

弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是成人非霍奇金淋巴瘤最常见的类型，约占40%~50%。DLBCL是一组大细胞、侵袭性的恶性淋巴瘤，具有高度异质性，中位发病年龄65岁，超过一半的DLBLC患者可通过适当的治疗达到治愈，但仍有部分患者会发展为复发/难治性肿瘤。近年，有研究报道，经典R-CHOP联合来那度胺可明显提高DLBCL患者的治疗效果和改善患者长期预后。纵隔大B细胞淋巴瘤（PMBL）是DLBCL的特殊亚型，该临床病例展示了这一最新治疗方案在PMBL方面的治疗效果，希望通过病例的分享能够加深广大读者对全新治疗方案的认识、为今后优化DLBCL治疗临床策略提供帮助，为患者提供最大程度获益。

病例资料：

患者男，33岁，无特殊疾病史。年6月患者体检发现纵隔占位，胸部MRI提示，前、中、上纵隔可见大小约72×40×44mm。初步判断倾向侵袭性淋巴瘤。

年6月20日

于我院行CT引导下纵隔占位穿刺（前上纵隔占位穿刺）。病理提示，符合原发纵隔大B细胞淋巴瘤。荧光原位杂交（FISH）检测，未见Bcl-2、Bcl-6、MYC基因分离。

血常规大致正常。生化检查提示，乙肝病毒感染标志物阴性，乳酸脱氢酶（LDH）为U/L。

年6月27日

PET-CT提示，淋巴瘤累及前纵隔（66.6×36.0mm，SUVmax15.4）及多处淋巴结（纵隔、右侧内乳区双腋窝），右肺慢性炎性结节可能，左肾AML。

年6月29日

骨髓穿刺未见淋巴瘤累及。

图年6月27日PET-CT图

患者未见发热、盗汗、消瘦。

原发纵隔大B细胞淋巴瘤II期A组，IPI评分1分。

年6月28日行PORT泵植入术。次日起，行第一周期的R2-CHOP（来那度胺25mgd1~10）方案进行治疗。7月2日，查体发现患者发热至39.6℃，血培养及PORT泵导管头培养提示金葡菌感染。随后，拆PORT泵，予万古霉素+比阿培南进行抗感染治疗，感染逐渐好转。7月26日开始，行第二周期R2（来那度胺25mgd1~10）方案进行治疗。

8月8日胸部CT平扫提示，前纵隔病灶较6月27日PET-CT结果明显缩小（31×23mm）。在8月23日、9月13日继续予第三、四周期R2-CHOP（来那度胺25mgd1~10）方案治疗。

9月29日再次行PET-CT复查提示，原前纵隔病灶（23.2×5.9mm）及病变淋巴结减少、缩小，糖代谢减低（SUVmax2.5），这说明治疗方案有效。PET-CT提示，右肺中叶存在炎性小结节可能，其余均与前相仿。遂在10月4日、10月25日、11月15日继续予患者第五、六、七周期R2-CHOP（来那度胺25mgd1~10）进行治疗。患者耐受良好，于12月5日开始第八周期R2（来那度胺25mgd1~21）治疗。

评估及随访

患者于年1月16日复查PET-CT提示，原前纵隔病灶缩小（16.5×6.3mm）、糖代谢减低（SUVmax1.9）、双侧腋窝淋巴结糖代谢减低，这均提示R2-CHOP治疗方案有效。不仅如此，患者原右肺中叶微小结节消失。患者在当年5月13日行颈、胸、腹、盆增强CT提示，前纵隔病灶较年8月CT有所缩小，颈部多发小淋巴结，两肺少许慢性炎症（图1）。

患者于年1月16日复查PET-CT提示，原前纵隔病灶缩小（16.5×6.3mm）、糖代谢减低（SUVmax1.9）、双侧腋窝淋巴结糖代谢减低，这均提示R2-CHOP治疗方案有效。不仅如此，患者原右肺中叶微小结节消失。患者在当年5月13日行颈、胸、腹、盆增强CT提示，前纵隔病灶较年8月CT有所缩小，颈部多发小淋巴结，两肺少许慢性炎症（图2）。

图1治疗四周期后年9月29日PET-CT图（左）、治疗八周期后年1月16日PET-CT图（右）

图2治疗两周期后年8月8日胸部平扫CT图（左）、治疗五个月后（年5月13日）胸部增强CT图

点评专家：

刘澎，主任医师，教授，博士生导师。医院血液科主任，上海市卫生系统优秀学科带头人，上海市肿瘤防治联盟淋巴瘤专委会主任委员，上海市抗癌协会血液肿瘤专委会副主任委员，中国医师协会血液科医师分会委员，中国抗癌协会血液肿瘤专委会委员

点评内容

此病例具有以下特点：1）年轻男性；2）原发纵隔，II期A组；3）Bcl2、Bcl-6、MYC均阴性；4）R2-CHOP治疗期间多次出现发热，调整为R2后可耐受。

原发PMBL是一种特殊类型的DLBCL。目前，对这一亚型的一线治疗方案仍存在争议，通常推荐利妥昔单抗联合含蒽环类药物的化疗方案，如DA-EPOCH+R或R-CHOP。对于该患者我们曾尝试使用R-CHOP+X的方案以期提高疗效，但在治疗过程中患者多次出现感染发热，不能耐受标准化疗，故调整为利妥昔单抗+来那度胺的无化疗两药方案，患者在足周期诱导治疗后达到了缓解。

对于一线化疗后PET-CT阴性的患者是否需行放疗，目前同样存在争议。国际上已有多项临床研究提出，在经一线治疗后达到CR或PR的DLBCL患者中，应用来那度胺进行维持治疗可延长PFS。来那度胺不仅有抗血管生成、促肿瘤细胞凋亡的作用，同时也具备免疫调节作用。考虑到本例中的患者无法耐受强化疗，为延长持续缓解时间，建议患者后续可应用减剂量来那度胺进行维持，同时需监测血常规等指标观察毒副反应，定期复查疾病控制情况。

由于PMBL在病理上和经典型霍奇金淋巴瘤有重叠，部分PMBL表达PD-1/PD-L1，已有研究报道PD-1单抗帕博力珠单抗对复发难治性PMBL有一定治疗效果。相信随着临床试验的推进，将来对PMBL的治疗手段会更加丰富。