BC青年团张军副乳腺癌的诊断与治疗

编者按

人间最美四月天，不负春光与时行。年4月27日，“BC青年团·华东乳腺癌中青年研讨会”在沪顺利举行。来自上海，浙北，江苏，山东，浙南五地的乳腺癌专家组成的六支队伍在“病例大比拼”环节中争锋角逐，青年才俊展露锋芒，期待各位同道的鼓励和指导。医院团队张军医生带来的病例演讲——副乳腺癌的诊断与治疗

张军：副乳腺癌的诊断与治疗

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病例汇报

简要病史

患者高某某，女，42岁，“发现右腋下肿块1年”入院.。

起初右腋下肿块，约花生粒大小，无胀痛，未诊治，平素月经前双乳有胀痛，月经后胀痛明显减轻。其后右腋下肿块逐渐增大。近日门诊查彩超：右侧腋下低回声团块（24*13mm），两侧腋下副乳增生，左侧乳房乳腺内液性包块（7*4mm），考虑BI-RADS2类，两侧乳房乳腺增生（-05-23，本院）。

入院检查

专科检查：双腋下均可见局部隆起团块，无橘皮样变及酒窝征，双腋下均可触及柔软腺体样组织，右腋下可触及一约2.5*1.5cm的肿块，质地偏硬，边界尚清，活动度可，无触痛，无副乳头，左腋下未触及肿块。

入院查体副乳及乳房外形图片

辅助检查

胸部CT平扫：两肺未见明显异常，右腋下占位（右腋下见类圆形软组织影，大小约为1.5*1.8cm）。

双乳+双腋下彩超:1.右侧腋下低回声团块，2.左侧乳房乳腺内液性包块,考虑:BI-RADS2类，3.两侧乳房乳腺增生，4.左侧腋下未见明显异常团块，两侧腋下副乳增生。

乳腺彩超及副乳彩超

MRI：右侧乳腺内侧象限片状增强考虑良性病灶可能大建议随访；左乳多发囊样信号-囊肿可能；3.双侧乳腺增生，双侧副乳形成。

双乳MRI

诊治经过

初步诊断：右腋下肿块待查（副乳腺癌？淋巴结癌转移？隐匿性乳癌？乳腺尾状叶癌？），双腋下副乳，左乳囊肿。

-05-25穿刺活检，病理：（右腋下肿块穿刺标本）粘液癌，免疫组化：ER（+++），PR（++）,Her-2(1+),Ki-67(10%)。

-05-29在全麻下行右侧副乳腺扩大切除+右腋下淋巴结清扫术，术中见副乳腺组织中见两个相邻的肿块，分别约2*1cm、1*0.8cm，其内为白色粘冻状物；副乳腺组织与乳腺组织有明显的界限。

病理：右腋下浸润性导管癌，局部伴微乳头状成分，周围见中级别导管内癌，未见脉管及神经侵犯，腋下淋巴结（0/13）未见癌转移，皮肤切缘未见癌累及。

免疫组化：ER（+++），PR（+++）,Her-2(1+),Ki-67(30%)。

分期分型：T2N0M0（IIA期），LuminalB型。

内分泌治疗？

内分泌治疗+化疗？

内分泌治疗+放疗？

内分泌治疗+化疗+放疗？内分泌治疗？

后续治疗：

术后予化疗：TC*4*21d。

化疗结束后予口服他莫西分片10mgbid。

化疗结束后征求患者意见是否放疗，患者及其家属选择暂不放疗。

病例小结

我今天的题目是“别不把村长当干部”-副乳腺癌诊治讨论。患者女性，42岁，离异，右腋下肿块一年，无不适。既往史及家族史无特殊。有流产史4次。查体：双腋下均可见局部隆起团块，无橘皮样变及酒窝征，双腋下均可触及柔软腺体样组织，右腋下可触及一约2.5*1.5cm的肿块，质地偏硬，边界尚清，活动度可，无触痛，无副乳头，左腋下未触及肿块。

双乳+双腋下彩超：1.右侧腋下低回声团块，2.左侧乳房乳腺内液性包块,考虑:BI-RADS2类，3.两侧乳房乳腺增生，4.左侧腋下未见明显异常团块，两侧腋下副乳增生。胸部CT平扫:两肺未见明显异常，右腋下占位（右腋下见类圆形软组织影，大小约为1.5*1.8cm）。双乳MRI：右侧乳腺内侧象限片状增强考虑良性病灶可能大建议随访；左乳多发囊样信号-囊肿可能；右腋下肿块，双侧副乳形成。肿瘤指标结果正常。

初步诊断考虑什么？需要什么检查来明确我们的诊断？初步诊断：右腋下肿块（副乳腺癌？淋巴结癌转移？隐匿性乳癌？乳腺尾状叶癌？），双腋下副乳。右腋下的肿块考虑穿刺还是手术？

穿刺活检病理：（右腋下肿块穿刺标本）粘液癌，免疫组化：ER（+++），PR（++）,Her-2(1+),Ki-67(10%)。

鉴别诊断：1、淋巴结炎及腋下淋巴结转移：急慢性淋巴结炎和淋巴结结核都可以出现腋下淋巴结肿大，患者可有有相应炎症及原发结核等病史。淋巴结炎可有肿大的淋巴结处疼痛，触痛明显。穿刺病理可明确诊断。2、腋下淋巴结癌转移：组织学检查时在腋淋巴结内见到癌灶而淋巴结外无腺叶结构或导管内癌成分。3、副乳腺癌：a腋区、锁骨下区癌，临床与组织学检查必须查到与正常部位乳腺无关的副乳腺组织。b腋区肿块组织学检查为癌时，必须在癌组织的周围见到腺小叶结构或管内癌图像。c正常部位乳腺无癌，或伴发有组织学类型不同的癌。4、隐匿性乳癌：腋窝淋巴结癌转移，病理证实为转移性腺癌，来源于乳房，但临床体格检查及影像学检查未发现乳腺癌征象或病灶。5腋尾部癌：癌肿部位主要在乳腺腋尾部，病变不在淋巴结内或副乳内，病理组织学形态上，在癌旁组织可见乳腺结构或囊性增生病。6大汗腺癌、淋巴瘤：大汗腺癌病理上可见瘤细胞大,胞质含丰富的嗜酸性颗粒,有顶浆分泌特点,PAS染色阳性，癌周无副乳腺组织；淋巴瘤多为全身性疾病，除腋窝淋巴结肿大外，其他部位浅表淋巴结以及胸腹腔淋巴结也可肿大。

我们要采取什么样的手术方式？副乳扩大切除+同侧腋窝淋巴结清扫术OR副乳扩大切除+同侧腋窝淋巴结清扫+同侧乳房切除术？

有文献报道副乳腺癌确诊时，如双侧乳腺未及异常，可采用保留同侧乳腺治疗副乳腺癌的手术方式；Madej等认为，除非副乳腺癌非常靠近乳腺或与乳腺相连，或已经证实癌细胞侵及该侧乳腺，否则无必要切除同侧乳腺；Evans等报道采用根治术或改良根治术，与采用局部肿瘤切除联合腋窝淋巴清除相比，患者生存期差异并无统计学意义。国内是有文献报道是采取保留双乳，然后进行清扫。国内多数学者主张手术方式为肿瘤扩大切除加同侧腋窝淋巴结清扫；若年龄较大，无保乳意愿者可同时行同侧乳房切除术。

术后患者全身治疗策略是什么？

目前副乳腺癌的治疗没有具体的大数据的支持，NCCN指南指出副乳腺癌的化疗遵从乳腺癌化疗的基本原则。

该患者病理为粘液腺癌，IIA期，LuminalB型，预后相对较好，但患者为年轻患者，且病理伴微乳头状成分，KI-67为30%。付丽教授研究表明伴有浸润性微乳头状癌成分即使在25%以下甚至不足10%，其恶性程度也都明显高于不伴有浸润性乳头状癌成分的病例。鉴于此我们术后给予TC方案化疗4次。化疗结束之后口服他莫昔芬片行内分泌治疗。我们要不要放疗？有的专家建议放疗，一些学者认为，由于副乳腺癌多发生于近腋窝处，多容易较早发生淋巴结转移，对于放疗的指征应适当放宽；杨克酩教授等建议目前副乳腺癌病人术后需行常规放疗，以降低局部复发风险有的专家不建议。而有些专家则不建议放疗。目前我也比较纠结，目前暂未选择放疗。

针对科研方向，目前副乳腺癌发病率比较低，国内国外发病率基本在0.1%到0.6%，我们缺乏很多的循证医学数据，是否我们可以组织一个多中心的研究，获得中国自己副乳腺癌的数据？有报道了副乳腺癌五年的生存率较乳腺癌的生存率低一点，它有它的特殊性，可否制定副乳腺癌的诊疗策略及指南？

QA

田伟：您刚才讲到选的是清扫的，对于这个副乳腺癌，我们是不是可以用淋巴结活检？

张军：副乳腺癌的位置比较特殊，若做前哨淋巴结活检，标记物（美兰或核素）在什么地方打？若从腋窝这个区域注射，则不一定能取得真正意义的前哨淋巴结，若在乳房乳晕区注射，得到的前哨淋巴结是否是福乳腺癌的前哨淋巴结呢？由于乳房前哨淋巴结本身靠近腋窝区，而该副乳腺癌也是在腋窝区，不建议行前哨淋巴结活检。不过以后可做尝试。

赵君勇：你说后来的预后比较差，基于这样的条件为什么术后选择TC方案化疗，而不是选择内分泌治疗。

张军：现在这个病例其实非常困难，因为本身来讲副乳腺癌就少，第二是微乳头状癌，这个病例是少之又少。现在化疗有三个指征，第一就是分子分型，第二是复发风险，淋巴结转移的程度和细胞分型，这个病人风险相对来说比较好，但微乳头状癌成分本身风险较大，付丽教授研究表明伴有浸润性微乳头状癌成分的恶性程度明显高于不伴有乳头状癌成分；第三就是我们一般认为ki-67大于30%要进行化疗，这个病人ki-67刚好30%，所以基于三个方面我们选择TC四个方案化疗。

李丽：我晚上跟张教授讨论了一下，最终确认里面有浸润性微乳头癌的成分，这个占比是单纯的发生率更低，合并性的这种占比高一点，在国外可以占到3%左右，他们认为可能达到3%到6%这样的一个比例，这个我问了一下张教授他说他们那边微乳头癌的这个占比没有报，但是还是确定有的，关于这个有一个明确的诊断在年也有一段这样的叙述，有一些细胞导管的特殊的结构，可以进行这方面的诊断，这个预后相对而言就是相对浸润性乳腺癌效果差一些，但是我们差了一些文件，有近年的研究认为不一定差，所以基于这两方面的考虑，我觉得选择化疗也是因为里面有微乳头乳腺癌，我们回到浸润性导管癌，这个病例我们可能要考虑进行基因检测，来决定是否决定化疗。

郑洁：因为前面一直强调副乳腺癌和OS还有你的微乳癌，这个效果比较差，你为什么没有加入OFS+AI？

张军：关于这些研究和联合分析OFS用还是不用提了一些依据和方向，需要我们分析更多的因素，比如淋巴结转移率和年龄，包括年龄已经被推翻了，我们虽然强调的微乳头癌，也强调了副乳腺癌更容易发生淋巴结转移，但是该患者目前都没有发生淋巴结转移，如果按照我们的指南，这仍然是一个低危人群，故我们内分泌治疗没有加入OFS。

查小明：确实非常有意思，提到微乳头的层面，是左还是右，因为淋巴结是阴性的，你说不做化疗，可能讲到副乳腺癌，感觉前面讲的能不能做前兆，打到哪里，是不是通路一样的，因为发病率少，所以不好做一些临床的研究，所以他们很多的资源都是临床研究的，没有放疗。

张军：所以我们这个患者到底要不要放疗？我也有疑问。

林清：这个患者拒绝了放疗，因为一些问题没有做基因检测，这个人如果不考虑经济问题，适应性比较好，整个流程下来您打算做一个什么安排，就是化疗可不可以转化。

张军：若基因检测结果提示风险高则会予化疗，化疗后内分泌治疗采用OFS+AI，风险高我建议放疗；若风险低则不化疗，术后仅予口服他莫昔芬内分泌治疗。

李永清：这个病例非常好，整个过程没有什么问题，首先和范教授讨论，这个病理没有问题，问题在微乳腺癌上，他说要是按照病理表现有这种动态，但是看分化，看细胞的类型，看样子趋向与一个导管三期，但是这个病理是浸润导管伴有微乳腺癌，这个是一个介于之间的，只有高于一点，这个可能是得到的结果有差异的，如果微乳腺癌可能很小是做不出来的，我们有微浸润但是都是导管乳腺癌的，还有一个问题，这个副乳腺癌这个位置和微乳腺癌位置是有差异的，这个是有连续的，腺体是连续的，副乳腺癌可能是没有退化的，单独发育起来的，和腺体没有联系的。

柳光宇：对于副乳腺癌到底可不可以用前哨淋巴结活检？这个病例很少，这个淋巴引流是遵循怎么样的形式？你强调副乳腺癌和淋巴结转移很多，只是一些个例的报道，大多数是汇总到乳头乳晕区的淋巴网，然后通过一两条淋巴管到腋窝，这个成立的话，我觉得在乳头乳晕区域做失踪剂的注射，依然可以得到结果。

芮小平：是这样的，王水院长那里做的一些前哨淋巴结的试验，包括荧光染料看这个走向，有一个分层，副乳腺我们平时看到有的有单独的乳头，你从那个地方打失踪剂跟我们从乳房乳晕处打，是不是跟副乳腺的淋巴走一个通道，我觉得可能不是完全的替代。

柳光宇：我们为什么要病例讨论，就是把未来临床的方向凸现出来，我觉得咱们可以参照王教授的方法，因为有副乳腺癌的人很多，我记得他当时做研究就是在改良根治的病人上做，我们民间的观点和我的观点谁对谁错不知道，我们就做这样的试验，这是一个很好的文章，国外的文献我没有读到，可能有报道，也许你就是第一个报道，案例不需要很多，是一个外科的课题，讨论到这一点我的分数会很高。

评委专家团总结

柳光宇教授：副乳腺癌的诊断和治疗，当中第一块就讲到微乳头状癌的治疗，稍微有一点偏题，但是副乳腺癌的治疗国内的研究不是很多，大部分报道都是国外的，国外的报道也是泛泛而谈，也没有很多临床价值的东西，因为最终大家讨论下来还是参照乳腺癌的治疗。最后芮医生被我激发出一个小的问题，副乳腺癌有副乳头，淋巴引流到底跟原发在乳房里面乳腺癌，到底是一样的吗，这个问题大家文献有看到过吗？我没有看过，我也是因为你们讲了这个问题我脑子里突然想出来的，那么很好我们有碰撞，大家可不可以做一个外科的研究，只要有一个副乳腺癌的病例就够了，只要她不做保乳，愿意做乳腺切除的手术，这个也不是一般禁忌，我们完全可以设计一个研究，乳房里可以打同位素，副乳腺癌里打美蓝，看是不是到同一个淋巴结，这样就好了，可以值得我们去 　　版权属《肿瘤瞭望》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有之内容须在醒目位置处注明“转自《肿瘤瞭望》”

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