莱姆病(l.ymedisease)是由伯氏疏螺旋体(Bolrreliaburgdorferi)引起的自然疫源性疾病.硬蜱虫叮咬人传播，临床上表现为皮肤、神经、关节和心脏等多脏器、多系统受损。早期以慢性游走性红斑为主.中期表现为神经系统及心脏异常晚期主要是关节炎。年美国东北部康涅狄格州菜姆(1.ymo)镇发生此病流行,年被命名为莱姆病，并确定其发生与硬蜱叮咬有关。自年我国黑龙江省首次发现菜姆病疑诊病例以来.全国各地相继出现此病病例报告。

病原学

年Burgdorfer从蜱和患者的标本中分离出螺旋体.并证实为疏螺旋体,命名为伯氏疏螺旋体,革兰染色阴性,长10~35μm,直径0.-0.4μm,有3~10个或更多的稀疏的螺旋.电镜下可见每端有7~15条鞭毛。螺旋体的蛋白至少有30种,其主要成分为外膜蛋白A、B、C、D和41kD五种。41kD蛋白为鞭毛抗原，在各分离株间无差别,可使人体产生特异性IgM抗体,感染后6~8周达高峰,以后下降,可用于诊断。A和B为两种主要外膜抗原，株间变异较大.可致机体产生特异性IgG及IgA抗体,感染后~3个月出现，持续多年.用做流行病学调查。伯氏疏螺旋体微需氧,在含有酵母、矿盐和还原剂的培养基中生长良好,在含牛血清白蛋白或兔血清的培养基培养效果尤佳，33~35°C的条件下可缓慢生长。瑞特(Wright)染色呈淡蓝色.镀银染色可使螺旋体着色。伯氏疏螺旋体在潮湿、低温情况下抵抗力较强，但对热、干燥和一般消毒剂均较敏感。伯氏疏螺旋体在分类学上为螺旋体属的一种,它是一种单细胞的革兰阴性螺旋体。其形态较小，长约4--30μm,横径在0.μm左右,伯氏疏螺旋体对常用化学消毒剂如酒精、戊二醛、含氯石灰等敏感,对高温、紫外线等常用物理方法敏感.对青霉素、氨苄西林.四环素、红霉素等抗生素均敏感,对庆大霉素、卡那霉素等不敏感。

流行病学

(一)传染源

鼠类自然感染率很高.是本病的主要传染源和保存宿主。我国报告的鼠类有黑线姬鼠、大林姬鼠、黄鼠褐家鼠和自足鼠等。患者仅在感染早期血液中存在伯氏疏螺旋体，故作为本病传染源的意义不大。此外还发现30余种野生哺乳类动物(鼠.鹿兔、狐、狼等)和19种鸟类及多种家畜(狗、牛、马等)可作为本病的保存宿主。

(二)传播途径

莱姆病主要通过节肢动物蜱叮咬为媒介而在宿主动物与宿主动物及人之间造成传播，也可因蜱粪中螺旋体污染皮肤伤口而传播。传播媒介蜱的种类因地区而异,我国主要是全沟硬蜱和嗜群血蜱。全沟硬蜱是北方林区优势种蜱，其带螺旋体率为0%-50%。而粒形硬蜱和二棘血蜱可能是南方地区的重要生物媒介。除蜱外,蚊、马蝇和鹿蝇等也可感染伯氏疏螺旋体而充当本病的传播媒介。患者早期血中存在伯氏疏螺旋体,故输血有传播本病的可能。

(三)人群易感性

人对本病普遍易感,无年龄及性别差异。人体感染后可为显性感染而i发病或无症状的隐性感染,两者的比例约为1:1。无论显性或隐性感染,血清均可检出高滴度的特异性IgM和IgG抗体。患者痊愈后血清抗体在体内可长期存在,但可反复感染.故认为特异性IgG抗体对人体无保护作用。

(四)流行特征

本病呈全球性分布,世界五大洲0多个国家都有该病发生。我国自年在黑龙江省海林县发现本病以来,已有3个省.自治区报告伯氏疏螺旋体感染病例，并已证实18个省、区存在本病的自然疫源地。主要流行地区是东北林区、内蒙古林区和西北林区。林区感染率为5%~10%,平原地区在5%以下。全年均可发病,但6~10月呈季节高峰.以6月最为明显。青壮年居多,发病与职业关系密切,室外工作人员患病的危险性较大

发病机制与病理解剖

(一)发病机制

莱姆病的发病机制较复杂.是由多种机制引起。首先伯氏疏螺旋体由媒介蜱叮咬时.随唾液进入宿主。经3-3天病原体在皮肤中由原发性浸润灶向外周迁移,并在淋巴组织中播散,或经血液蔓延到各器官(如中枢神经系统、关节、心脏和肝脾等)或其他部位皮肤。当病原体游走至皮肤表面则引发慢性游走性红斑.同时导致螺旋体血症，引起全身中毒症状。螺旋体脂多酯具有内毒素的许多生物学活性.可非特异性激活单核细胞、吞噬细胞、滑膜纤维细胞、B细胞和补体,并产生多种细胞因子(IL-1、TNF-ax、IL-6等)。此外,病原体黏附在细胞外基质、内皮细胞和神经末梢上，诱导产生交叉反应.并能活化与大血管(如神经组织、心脏和关节的大血管)闭塞发生有关的特异性T和B淋巴细胞.引起脑膜炎、脑炎和心脏受损。因此,所有患者都可检出循环免疫复合物。当血清IgM和含有IgM的冷球蛋白升高预示可能会出现神经系统心脏和关节受累。因此,免疫复合物也参与其组织损伤形成过程。另外HLA-、DR3及DR4均与本病发生有关，故免疫遗传因素可能参与本病形成。

(二)病理解剖

1.皮肤病变早期为非特异性的组织病理改变.可见受损皮肤血管充血,密集的表皮淋巴细胞浸润，还可见浆细胞.巨噬细胞浸润.偶见嗜酸细胞,生发中心的出现有助于诊断。晚期细胞浸润以浆细胞为主。见于表皮和皮下组织。皮肤静脉扩张和内皮增生均较明显。

.神经系统病变主要为进行性脑脊髓炎和表现为轴索性脱髓鞘病变。

3.关节病变可见滑膜绒毛肥大.纤维蛋C沉着,单核细胞浸润等。

4.其他如心、淋巴结肝、脾、眼均可受累。

临床表现

本病是多器官、多系统受累的炎性综合征.且患者可以某一器官或某一系统的反应为主。潜伏期为3-0天.平均为9天。临床上根据典型的临床表现将菜姆病分为三期，各期可依次或重叠出现.也可第一、二期症状不明显.而直接进入第三期。

(一)第一期(局部皮肤损害期)

莱姆病皮肤损害的三大特征是游走性红斑、慢性萎缩性肢端皮炎和淋巴细胞瘤。约60%~80%的患者在蜱虫叮咬处发生慢性游走性红斑或丘疹,数天或数周内向周围扩散形成一个大的圆形或椭圆形充血性皮损.外缘呈鲜红色,中心部渐趋苍白,有的中心部可起水疱或坏死,周围皮肤有显著充血和皮肤变硬.局部灼热或痒、痛感。身体任何部位的皮肤均可发生红斑,通常以腋下、大腿、腹部和腹股沟为常见.儿童多见于耳后发际。某些患者的红斑不仅发生于蜱虫叮咬处，还可出现于其他部位。多数患者的红斑随着病程进展而逐渐增大,大约5%的患者不出现特征性的皮肤表现。本期内多数患者伴有疲劳、发热、头痛、淋巴结肿大、颈部轻度强直、关节痛、肌痛等。红斑一般在3~4周内消退。

(二)第二期(播散感染期)

发病~4周后.即可出现神经和心血管系统损害。

1.神经系统症状本病在早期有皮肤受损表现时就可出现轻微的脑膜刺激症状,而进入此期则可出现明显的神经系统受累的症状.神经系统的损害以脑膜炎.脑炎神经根炎、局部脑神经炎最常见。发生率为15%-0%.表现有头痛呕吐、眼球痛、颈强直及浆液性脑膜炎等。约1/3患者可出现明显的脑炎症状.表现为兴奋性升高睡眠障碍、谵妄等,脑电图常显示尖波。半数患者可发生神经炎.面神经损害最为常见.表现为面肌不完全麻痹.病损部位麻木或刺痛,但无明显的感觉障碍，此外.还可使动眼神经、视神经、听神经及周围神经受到损害。面神经损害在青少年多可完全恢复.而中、老年则常留后遗症。

.循环系统症状发生在病后5周或更晚。约80%患者出现心血管系统症状.急性发病，主要表现为心音低钝心动过速和房室传导阻滞.严重者可发生完全性房室传导阻滞。通常持续数天至6周,症状缓解、消失，但可反复发作。

(三)第三期(持续感染期)

病后个月或更晚，个别病例可发生在病后年。此期的特点为关节损害.通常受累的是大关节如膝、踝和肘关节,以关节和肌肉僵硬、疼痛为常见症状。表现为关节肿胀、疼痛和活动受限。多数患者表现为反复发作的对称性多关节炎.在每次发作时可伴随体温升高和中毒症状等。在受累关节的滑膜液中,嗜酸性粒细胞及蛋白含量均升高.并可查出伯氏疏螺旋体。此外，慢性萎缩性肢端皮炎也是莱姆病晚期的主要表现,主要见于老年妇女.好发于前臂或小腿皮肤，初为皮肤微红,数年后萎缩硬化。

实验室检查

(一)血象

白细胞总数多在正常范围,偶有白细胞升高伴核左移.血沉常增快

(二)病原学检查

1.组织学染色取患者病损皮肤、滑膜、淋巴结及脑脊液等标本.用暗视野显微镜或银染色法检查伯氏疏螺旋体,该法可快速作出病原学诊断,但检出率低。也可取游走性红斑周围皮肤做培养分离螺旋体,约需1-个月。

.PCR检测用此法检测血液及其他标本中的伯氏疏螺旋体DNA.敏感且特异,皮肤和尿标本的检出率高于脑脊液。

(三)血清学检查

1.血清或脑脊液中的特异性抗体采用免疫荧光和ELISA法检测血清或脑脊液中的特异性抗体。通常特异性IgM抗体多在游走红斑发生后~4周出现.6-8周达高峰,多于4~6个月降至正常水平。特异性IgG抗体多在病后6~8周开始升高,4-6个月达高峰.持续至数年以上。

.免疫印迹法检测血清或脑脊液中的特异性抗体其敏感度与特异性均优于上述血清学检查方法,适用于经用ELISA法筛查结果可疑者。

诊断

莱姆病的诊断主要根据流行病学资料.临床表现和实验室检查。

1.流行病学资料近8至数月曾到过疫区,或有蜱虫叮咬史。

.临床表现早期皮肤损害(慢性游走性红斑)有诊断价值。晚期出现神经、心脏和关节等受累。

3.实验室检查从感染组织或体液分离到伯氏疏螺旋体.或检出特异性抗体。

鉴别诊断

由于本病为多系统损害,临床表现复杂,应与下列疾病鉴别:

1.鼠咬热有发热、斑疹、多发性关节炎,并可累及心脏，易与本病混淆。但都有鼠或其他动物咬伤史,血培养小螺菌阳性,并可检出特异性抗体。

.恙虫病恙螨叮咬处皮肤焦痂溃疡,周围有红晕,并有发热、淋巴结肿大等.焦痂、溃疡为其特点。血清学检测可以进行鉴别。

3.风湿病可有发热、环形红斑.关节炎及心脏受累等.化验检查抗溶血性链球菌“0抗体.C反应蛋白阳性,并可分离出特异性细菌。

其他还需与病毒性脑炎.脑膜炎神经炎及皮肤真菌感染相鉴别

治疗

在对症和支持治疗的基础上,应用抗生素抗螺旋体治疗是最主要的治疗措施.早应用抗生素治疗最敏感。

(一)病原治疗

早期、及时给予口服抗生素治疗,既可使典型的游走性红斑迅速消失,也可以防止后期的主要并发症(心肌炎、脑膜炎或复发性关节炎)出现。

1.第一期

成人:常采用多西环素0.1g,每天次口服，或红霉素0.5g,每天4次口服。儿童:首选阿莫西林.每天50mg/kg.分4次口服,或用红霉素。疗程均为10~1天。治疗中须注意患者可发生赫氏反应。

.第二期无论是否伴有其他神经系统病变,患者出现脑膜炎就应静脉给予青霉素G,每天万U以上,疗程为10天。一般头痛和颈强直在治疗后第天开始缓解,7~10天消失。

3.第三期晚期有严重心脏、神经或关节损害者,可应用青霉素，每天万U静滴,也可应用头孢曲松g.每天1次,疗程均为14~1天。

(二)对症治疗

患者应卧床休息.注意补充足够的液体。对于有发热、皮损部位有疼痛者,可适当应用解热止痛剂。高热及全身症状重者.可给糖皮质激素.但对有关节损伤者,应避免关节腔内注射。患者伴有心肌炎,出现完全性房室传导阻滞时.可暂时应用起搏器至症状及心律改善。

预防

本病的预防主要是进入森林、草地等疫区的人员要做好个人防护,防止硬蜱虫叮咬。若被蜱虫叮咬后,可用点燃的香烟头点灼蜱体.也可用氯仿或乙醚或煤油、甘油等滴盖蜱体,使其口器退出皮肤再轻轻取下,取下的蜱不要用手捻碎.以防感染。如蜱的口器残留在皮内,可用针挑出并涂上酒精或碘酒,只要在4小时内将其除去.即可防止感染。因为蜱虫叮咬吸血,需持续4小时以上才能有效传播螺旋体。在蝉虫叮咬后给予预防性使用抗生素,可以达到预防目的。

近年重组外表脂蛋白A菜姆病疫苗对莱姆病流行区人群进行预防注射取得良好效果。

内科学症状体征儿科学实践技能外科学妇产科学急症处理诊断学老年护理实践指南养老护理员基础护理技能预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇



转载请注明地址:http://www.bimwc.com/zcmbwh/10477.html