大咖谈吴强教授外阴癌的腔镜下腹股沟淋

外阴癌的腔镜下腹股沟淋巴结清扫术

吴阶平医学基金会肿瘤医学部吴强

吴强教授

医学博士、主任医师、教授、研究员、首席专家。现任南京医院、医院妇瘤科科主任。兼任：江苏省抗癌协会妇科肿瘤专委会主委、江苏省医学会和医师协会妇产科学分会前任主委、江苏省中西医结合学会妇产科学分会副主委、吴阶平医学基金会肿瘤医学部执行常委、中国抗癌协会妇科肿瘤专委会常委、中国医促会妇产科学分会常委、中国妇幼保健协会妇幼微创专委会常委、中国医师协会妇产科分会委员。

外阴癌和宫颈癌同为女性下生殖道癌，随着高危型人乳头瘤病毒的持续感染，宫颈癌的发病率的不断升高，外阴癌的发病率也在不断升高，目前也已经成为严重威胁女性健康的恶性肿瘤。

外阴癌的手术包括外阴病灶的广泛性切除术和腹股沟淋巴结的根治性切除术，对于腹股沟淋巴结的处理，虽然对早期外阴癌可行腹股沟前哨淋巴结切除术，但腹股沟淋巴结根治性切除术仍是NCCN及FIGO外阴癌诊治指南等所推荐的一种主要手术方法。以往的常规腹股沟淋巴结根治性切除术是采取纵向或横向的开放性大切口手术，由于手术创面大且愈合差，许多病人不能I期愈合，腹股沟创面需要长期换药护理才能延期愈合，严重影响了患者的生活质量并增加病人和国家医保的费用。

腔镜下外阴癌腹股沟淋巴结清扫术是近年来发展起来的新技术，国内在年已有手术报道[吴强、徐惠成等]，随后手术发展很快，医院也相继开展了此项手术。

我们在后续的不断研究中发表了7篇有关论文，其中SCI收录期刊发表2篇。在我们的年的《临床肿瘤学杂志》发表的论著中，首次报道了溶脂吸脂术后腔镜下腹股沟淋巴结清扫术这一创新技术；在随后的年的《AsianPacJCancerPrev》杂志、年的《腹腔镜外科杂志》和年的《IntJGynecolCancer》杂志的系列报道中，逐渐形成了三切口侧入法腔镜下腹股沟淋巴结清扫术的方法创新和规范化临床应用的方法的形成。

手术方法和步骤：

1.病人适应症的选择：①有腹股沟淋巴结切除指征；②无合并症或已缓解者。

2.手术野：上界至腹股沟韧带上3cm；下界至腹股沟韧带下10cm；外界至髂前上棘内侧，内界至耻骨结节外侧。

3.溶脂吸脂：由术野的上外侧方以长穿刺针刺入皮下脂肪组织，扇形注入溶脂液，15-20分钟后开始吸脂。

4.置入穿刺套管：取手术野的外侧髂前上棘下约3cm处为第一孔，在其下方分别置入第二和第三个套管，彼此相隔2-3cm，充入CO2气体（气压设置为8mmHg）。

5.切除淋巴结：以超声刀分离切断腔内残留的脂肪间隔、部分细小血管和淋巴管，在阔筋膜上切除淋巴结（图1、图2）。股淋巴结切除可由大隐静脉找到卵圆窝，在静脉内侧提起结缔组织可带起淋巴结，予以切除。其间可以分离出大隐静脉、腹壁浅静脉、旋髂浅静脉等（图3、图4）。

6.术毕及术后处理：手术野皮下放置小儿胃管（多孔）行负压引流，术野以生理盐水软袋压迫。

图1：溶脂吸脂和充气后在腔镜下直接显示的淋巴结

图中的腹股沟淋巴结和淋巴管清晰显示。

图2：腔镜下显示的腹股沟区切除的淋巴结

图中示腔镜下切除的淋巴结放置于阔筋膜表面。

图3：腔镜下显示的切除淋巴结后的腹股沟腔内解剖

为腹股沟淋巴结全部切除之后的解剖图，血管周围的淋巴结和脂肪组织全部清除干净，清晰地显示出腹股沟区阔筋膜和细小血管。

左上图：箭头-大隐静脉；

右上图：上箭头-腹壁浅静脉，下箭头-大隐静脉；

左下图：大隐静脉；

右下图：上箭头大隐静脉，下箭头-阔筋膜。

图4：切除淋巴结后暴露的腹股沟浅静脉

手术中分离出的大隐静脉（左上下图，可见静脉窦）、腹壁浅静脉（右上图）和旋髂浅静脉（右下图）。

结果：

所有病人均手术成功，术中几无出血，麻醉及手术过程顺利。

1、创面愈合情况腹股沟侧方的三个皮肤小切口（5mm、10mm）以可吸收缝线内缝，术后1期愈合形成小瘢痕（图5）。术后以负压引流腹股沟区渗出的淋巴液，一般7-10天引流液可逐渐消失。于引流液少于5ml/天时，可拔除引流管。目前所做的51例中有1例合并糖尿病者未1期愈合，因术后血糖没有控制好，致使腹股沟皮片没有愈合，在转科控制后，予以植皮后愈合。

2、切除的淋巴结数在我们医院妇瘤科收治的外阴癌病人和外院会诊病人达46例时进行了总结，在技术成熟后每侧腹股沟切除的淋巴结数总平均为9.9枚，后一半的腹股沟切除的淋巴结数平均为每侧11.3枚（图6）。

图5：腹股沟大切口手术后和腔镜下手术后的创面比较

图1为开放性腹股沟淋巴结清扫术术后正常1期愈合的疤痕；

图2为开放性手术后合并感染延期愈合的大疤痕疙瘩；

图3、4为腔镜下腹股沟淋巴结清扫术后的三个小切口愈合情况。

图6：外阴癌及腔镜手术切除的腹股沟淋巴结

左图示阴蒂癌，为中央型外阴癌；右上图为腔镜下切除的两侧腹股沟淋巴结。

讨论：

一.腹股沟淋巴结切除术的微创手术与常规手术的比较

切口大小

切除范围

切除淋巴结数

术后创面

腔镜手术

0.5-1cm

较小

4-21枚

术野稍凹陷

皮面平整如初

常规手术

竖切口15cm

横切口10cm

较大

5-14枚

疤痕形成挛缩

二.溶脂吸脂术及对肿瘤的影响

溶脂吸脂术是一项早已在整形美容界广泛应用多年的技术，清除脂肪安全有效。此种注入混合有利多卡因和肾上腺素的生理盐水液的肿胀技术于年由Klein首先提出，目前也已经应用于肿瘤的治疗技术中。

在肿瘤治疗中对手术区域进行充分溶脂和吸脂的腔镜手术应用于乳腺癌的腋窝淋巴结切除术较为多见，并已经在年形成了治疗乳腺癌的腔镜手术技术操作指南，年进行了指南更新。

溶脂吸脂术对肿瘤的影响：医院姜军研究组的手术野冲洗液脱落细胞及外周血肿瘤细胞检测的系列研究认为：乳腺癌腋窝溶脂吸脂后的腔镜手术并不增加肿瘤种植和转移的风险，且与开放性手术无显著性差别。

三.手术特点

1.手术新方法的创立：我们首先开展并详细阐述了外阴癌的三切口侧入法腔镜下腹股沟淋巴结清扫术的手术方法和步骤及手术注意点。其中溶脂吸脂术的正确应用有利于手术野的充分暴露并避免手术区域术后的高低不平。

2.淋巴结的切除：于腹股沟阔筋膜上可完全切除浅层淋巴结，于卵圆窝股静脉内侧切除股淋巴结，不必切除阔筋膜和暴露股血管；有淋巴结转移者术后补充放化疗。

3.术后术野皮下用负压吸引并外用盐水软袋或沙袋均匀性地压迫。

四.手术的安全性及前景

1.正常腹股沟淋巴结数每侧平均为8枚（4-25枚），我们每侧切除的淋巴结数平均为9.9枚（4-21枚），因此，三切口侧入法腔镜下腹股沟淋巴结清扫术是一个有效的手术；

2.本组溶脂吸脂后的三切口侧入法腔镜下腹股沟淋巴结清扫术，术中均无明显出血，麻醉及手术过程平稳，无并发症发生，是一个安全的手术；

3.术后腹股沟区外侧方的小切口一期愈合，无大的手术疤痕，恢复后腹股沟区皮肤平整如初，显示本新式手术是一个微创且兼具美容效果的手术；

4.三切口侧入法腔镜下腹股沟淋巴结清扫术可以替代常规的大切口腹股沟淋巴结清扫术。

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